Интраоперационная оценка ВА начинается с тщательного визуального исследования. Отдельные области изменения цвета и неоднородного распространения vasa vasorum на поверхности аорты предполагают наличие ее атеросклероза. Непосредственная пальпация позволяет определить только плотные атероматозные бляшки. Более часто к эмболии склонны мягкие атероматозные бляшки, и даже неосторожная пальпация может вызвать отрыв атероматозных масс от стенки аорты. По этой причине пальпация должна выполняться крайне аккуратно или, что более предпочтительно, не проводиться вообще. В исследовании Т. Wareing и соавт. с помощью пальпации ВА удалось выявить участки значимого атсроматозного поражения только у 38% из 68 пациентов, имеющих его по данным эпиаортального сканирования. Более того, участки, определяемые при помощи пальпации, не всегда совпадали с участками, выявляемыми с помощью эпиаортального сканирования.
Мы обнаружили, что чувствительность пальпации во время операции на предмет выявления атсросклеротического поражения ВА еще ниже и составляет 22%.

Интраоперационное эпиаортальное ультразвуковое исследование впервые выполнила в 1989 году группа исследователей из Сент-Луиса. В серии плановых операций при помощи данного метода атеросклероз ВА был диагностирован у 55% пациентов, что привело к изменению хирургической тактики у 24% из них. Впоследствии несколько исследований подтвердили, что эпиаортальное сканирование в оценке состояния ВА имеет преимущества перед ЧПЭхоКГ и пальпацией. По мнению S. Konstadl и соавт., ЧПЭхоКГ уступает эпиаортальному УЗИ в оценке ВА по следующим причинам: а) наличие катетера в правой ветви легочной артерии может создавать артефакт; б) существуют трудности в определении точной локализации атероматозных масс при использовании ЭхоКГ; в) трахея или главный правый бронх также блокируют прохождение ультразвукового сигнала к ВА.

Прямое интраоперационное эпиаортальное сканирование с использованием поверхностного датчика является чувствительным, быстрым и безопасным методом выявления атсросклеротического поражения всей ВА и проксимальной части дуги аорты. Исследования подтвердили, что эпиаортальное УЗИ по сравнению с ЧПЭхоКГ является более точным методом определения атеросклероза восходящей части аорты. При установке датчика высокой частоты (предпочтительно >7 МГц) непосредственно на аорту можно получить ее изображение в различных проекциях с более высоким разрешением, чем при ЧПЭхоКГ. Более того, с помощью эпиаортального сканирования можно получить изображение всей ВА и проксимальной части дуги аорты, в то время как при помощи двухмерной ЧПЭхоКГ доступен только тонкий срез ВА в продольной проекции.

В нашем исследований эпиаортальное УЗИ выполняли при помощи 7,5 МГц линейного ультразвукового сканера «Ultrasound System User Guide» фирмы «SonoSite» (США), в качестве акустической среды использовали гель для УЗИ, которым был покрыт датчик, упакованный в стерильный пластиковый рукав. Эпиаортальное сканирование проводили перед вскрытием перикарда для сохранения эхоакустического окна, что позволяло получить оптимальную визуализацию передней стенки ВА. Осуществляли аккуратные манипуляции датчиком для получения снимков в продольных и поперечных проекциях от аортального клапана до места отхождения брахиоцефального ствола.

Сканирование обычно занимало 2-3 минуты, интерпретация снимков производилась оперирующим хирургом. Решение относительно модификации техники операции принимали непосредственно после исследования. Атероеклеротичеекос поражение ВА определяли согласно классификации Т. Wareing и соавт.: отсутствие поражения / легкое поражение (стенка аорты < 3 мм), умеренное поражение (диффузное утолщение интимы 3-5 мм вне зависимости от наличия кальциноза) и тяжелое поражение (стенка аорты > 5 мм, неподвижная, мобильная или выступающая в просвет атероматозпая бляшка, поражение по всей окружности вне зависимости от наличия кальциноза). В группе с тяжелым поражением ВА мы использовали термин «фарфоровая аорта», когда кальцификаты распространяются на всю окружность и длину ВА (n = 3).

Для сравнительной характеристики методов диагностики атеросклероза ВА (рентгенографии, ЭхоКГ, пальпации и эпиаортального УЗИ) определяли их чувствительность (вероятность положительного заключения диагностического теста на наличие атеросклероза среди больных с наличием атеросклероза); специфичность (вероятность отрицательного заключения диагностического теста на наличие атеросклероза среди больных с отсутствием атеросклероза); диагностическую точность [доля правильных результатов теста (истинно положительных и истинно отрицательных) в общем количестве полученных результатов], выражая полученные данные в процентах, а также прогностическую ценность (истинно положительные и истинно отрицательные результаты).

Эпиаортальное УЗИ превосходит по диагностической точности ЭхоКГ, пальпацию и рентгенологическое исследование. Данный интраоперациопный диагностический метод отвечает следующим основным требованиям идеального теста: точность (высокая чувствительность - 96,9%, специфичность - 99,4%); безопасность исследования; быстрое выполнение и относительно несложная интерпретация результатов; возможность широкого применения методики во время операции, относительная доступность, отсутствие громоздкой аппаратуры. Па основании вышеизложенного интраоперационнос эпиаортальное УЗИ можно считать «золотым стандартом» в диагностике атеросклеротического поражения ВА, что согласуется с данными и других авторов.

Прогностическая ценность методов исследования зависела не только от чувствительности и специфичности теста, но и от распространенности атеросклероза ВА (20,6%) в исследуемой популяции (n - 1400).
Эпиаортальное УЗИ имеет явное преимущество перед ЭхоКГ и тем более перед пальпацией и рентгенографией в определении распространенности и локализации атеросклероза ВА.

Таким образом, такие предоперационные методы диагностики, как рентгенография, ЭхоКГ, несомненно, уступают эпиаортальному УЗИ, которое в настоящее время является достоверно лучшим тестом в определении степени, локализации и распространенности атеросклеротического поражения ВА.

- Читать далее "Группы больных с атеросклерозом восходящей аорты. Интрааортальные фильтры при АКШ"

1. Одномоментные операции на коронарных и брахиоцефальных артериях. Одномоментная АКШ и КЭ
2. Техника одномоментной АКШ и КЭ. Результаты одномоментного аорто-коронарношо шунтирования и КЭ
3. Этапная АКШ и КЭ. Хирургические риски АКШ
4. Отдаленные результаты АКШ и КЭ. Этапная АКШ, КЭ и АББШ
5. Выживаемость после АКШ и КЭ. Цереброваскулярные осложнения АКШ
6. Риск неврологических осложнений АКШ. Исходы одномоментной АКШ и КЭ
7. АКШ при атеросклерозе аорты. Осложнения АКШ при поражениях восходящей аорты
8. Диагностика атеросклероза аорты. Рентгенография и ЭхоКГ в диагностике атеросклероза аорты
9. Интраоперационная диагностика атеросклероза аорты. Эпиаортальное УЗИ аорты
10. Группы больных с атеросклерозом восходящей аорты. Интрааортальные фильтры при АКШ