Системы балльной оценки повреждений при травмах: ISS, NISS, AIS, APS, SRR, OIS

Балльная оценка анатомических повреждений — это наиболее распространенный способ измерения риска, связанного с полученной травмой. В литературе описано множество соответствующих методик, однако в рамках настоящего обзора мы остановимся лишь на тех из них, которые нашли достаточно широкое практическое применение. В большинстве своем алгоритмы балльной оценки анатомических повреждений сфокусированы на расчете вероятности смертельного исхода и не предназначены для прогнозирования других исходов, таких как продолжительность пребывания в стационаре (LOS; сокр., англ. length of stay) или функциональный статус, хотя между ними и возможна определенная взаимосвязь.

Обозначение серьезности травмы по шкале AIS (цифрой от 1 до 6) представляет собой наиболее простую форму балльной оценки. Максимальное значение AIS (maxAIS), соответствующее наиболее тяжелому повреждению из нескольких травм, полученных конкретным пациентом, соотносится с вероятностью смертельного исхода, не учитывая при этом информацию, касающуюся других травм.

В 1974 г. Baker с коллегами впервые предложили комплексную балльную оценку повреждений, разработав шкалу ISS (англ. Injury Severity Score). В ISS тело человека подразделяется на 6 анатомических регионов: голова или шея, лицо, живот, грудная клетка, конечности и кожные покровы. Пациенту, степень тяжести повреждений которого по системе AIS составляет 6 баллов, присваивается значение ISS, равное 75.

Во всех прочих случаях берутся максимальные значения AIS, относящиеся к повреждениям трех наиболее серьезно травмированных у данного пациента анатомических областей, и значение ISS рассчитывается как сумма квадратов этих показателей.

Значение ISS соотносится с вероятностью смертельного исхода. Хотя данная шкала остается наиболее распространенной системой балльной оценки анатомических повреждений, ее применимость, тем не менее, имеет ряд ограничений.7 Часто ISS рассматривается в качестве непрерывной ординальной монотонной функции, описывающей вероятность смертельного исхода, однако в действительности ни одно из перечисленных определений к ней не применимо.

Существует 44 различных значения ISS, некоторые из которых могут являться результатом двух различных комбинаций сумм квадратов. В идеале, с точки зрения оценки риска, каждая такая комбинация должна рассматриваться номинально (или в качестве самостоятельного класса), однако на практике такое происходит достаточно редко. Более того, для каждой анатомической области ISS оценивает только одно повреждение, и, таким образом, не учитывает важную информацию о наличии других травм.
По причине описанных недостатков мы полагаем, что от использования шкалы ISS следует отказаться, заменив ее одной из более современных систем балльной оценки степени тяжести повреждений.

Osier et al. разработали Новую систему балльной оценки тяжести повреждений NISS (англ. New Injury Severity Score), призванную устранить некоторые недостатки ISS. Прежде всего, в отличие от ISS, NISS учитывает возможность наличия нескольких серьезных повреждений в пределах одной анатомической области. Значение NISS представляет собой сумму квадратов трех максимальных оценок по AIS, вне зависимости от части тела (при этом если одна из оценок по AIS составляет 6, то значение NISS автоматически равняется 75 баллам).
NISS позволяет с большей точностью прогнозировать исход для пациента, однако и для этой шкалы характерен ряд недостатков, свойственных ISS.

степени тяжести травм

Copes et al. создали анатомически ориентированную систему балльной оценки (APS; сокр. англ. Anatomic Profile Score), учитывающую различия между частями тела и оценку тяжести повреждений по AIS. В контексте APS три «модифицированных компонента» оцениваются таким образом, чтобы в итоге сформировать единый блок коэффициентов.8 Компонент mА квантифицирует тяжесть повреждений головы/мозга и позвоночника, компонент mВ — тяжесть повреждений грудной клетки и шеи, а компонент mС — тяжесть всех остальных травм. В свою очередь, значение каждого из этих компонентов представляет собой квадратный корень из суммы квадратов показателей для всех серьезных повреждений (т. е. повреждений с индексами тяжести по AIS, равными 3, 4, 5 или 6) в пределах тех частей тела, к которым относится данный конкретный компонент. После того как будет получено значение всех компонентов, итоговый показатель APS рассчитывается согласно следующей формуле: APS = 0,3199 (mА) + 0,4381 (mВ) + 0,1406 (mС) + 0,7961 (max AIS).
Несмотря на то что APS отражает логический подход к балльной оценке анатомических повреждений, эта шкала, тем не менее, не заменила собой ISS.

Mackenzie et al. предприняли первую попытку перевести коды ICD-9 на язык AIS, и, таким образом, сделать возможным применение балльной оценки тяжести травм на основе AIS к данным, закодированным при помощи системы ICD-9.

Созданное в итоге программное обеспечение получило название ICDMAP-90; оно широко используется для преобразования кодов ICD-9 в соответствующие каждой травме значения AIS, на основе которых, в свою очередь, могут быть рассчитаны индексы ISS, NISS, APS и др. Данный подход эффективно применялся для изучения результатов работы травматологических систем.

Однако и эта программа имеет определенные ограничения, так как индекс AIS, по сравнению с ICD-9, настолько более специфичен, что многие коды ICD-9 не имеют точных эквивалентов по шкале AIS.

Osier et al. применили эмпирический подход к оценке тяжести травм, предполагающий расчет коэффициентов выживаемости (SRR; сокр. англ. survival risk ratios) на основе ICD-9. Исследователи создали Систему балльной оценки тяжести травм в рамках Международной классификации заболеваний (ICISS; сокр. англ. International Classification of Diseases Injury Severity Score), основанную на SRR.14 SRR — это соответствующий кодам ICD-9 показатель вероятности выживания пациента в зависимости от конкретной травмы. Для определенной группы пациентов SRR, соотносимый с кодом конкретного повреждения, рассчитывается как отношение числа выживших пациентов к количеству всех пациентов с данной травмой.

Балльная оценка по шкале ICISS осуществляется путем вычисления SRR для всех повреждений, имеющихся у пациента, и ее значение варьирует в диапазоне от 0 до 1. Хотя данный показатель соотносится с общей вероятностью выживания, тем не менее ICISS должен рассматриваться лишь в качестве скаляра, так как в большинстве случаев SRR применяются к пациентам с множественными травмами. Независимые SRR могут быть рассчитаны только для пациентов с изолированными травмами, однако это возможно не для всех кодов, так как на практике многие типы повреждений редко присутствуют отдельно от других разновидностей травм.

степени тяжести травм

По сравнению с другими системами балльных оценок степени тяжести повреждений и с программой ICDMAP-90, ICISS имеет ряд преимуществ. Поскольку код этой шкалы соотносится с кодировкой ICD-9, ICISS может использоваться в любых клинических условиях, включая небольшие медицинские центры, где, как правило, не применяется шкала AIS. В отличие от компромиссных оценок по AIS, эмпирический подход, применяемый в рамках ICISS, свидетельствует о том, что убедительные статистические показатели выживаемости при определенных видах травм могут быть рассчитаны только в том случае, если в исследовании задействовано достаточное количество пациентов с данным типом повреждений. Следовательно, в отличие от ISS и NISS, ICISS представляет собой хотя и не линейную, но гладкую функцию уровня смертности.

Использование ICISS также имеет некоторые ограничения; в частности, они касаются того факта, что SRR всегда связаны с конкретной базой данных, и пределы применимости этих коэффициентов в контексте различных групп населения до сих пор остаются неопределенными. Сведения об SRR могут быть получены из различных информационных ресурсов, включая Национальный банк данных по травматизму (NTDB), предлагающий исследователям бесплатный доступ к соответствующим данным.

Коды AIS, как и ICD-9, можно трактовать номинально, не принимая во внимание оценку степени тяжести, но лишь используя преимущества большей специфичности классификации повреждений, характерной для данной системы кодировки. Существуют коэффициенты SRR, соотносимые с AIS, и система балльной оценки TRAIS (результат использования SRR применительно к AIS) является аналогом ICISS.

Kilgo et al. на примере большой группы пациентов продемонстрировали, что результаты кодирования повреждений по ICISS и TRAIS практически аналогичны и что TRAIS имеет больший прогностический потенциал, нежели другие системы, основанные на AIS, т. е. ISS, NISS и APS. Как у исследователей, так и руководителей медицинских учреждений может возникнуть закономерный вопрос: какой из описанных методов балльной оценки следует признать наиболее эффективным?

Сопоставлению перечисленных систем посвящен ряд крупных исследований. Sacco et al., а также Meredith et al. проводили сравнение систем балльной оценки тяжести анатомических повреждений в аспекте их способности прогнозировать летальный исход. Результаты обоих исследований показали, что APS и ICISS позволяют с большей точностью оценить шансы на выживание, в отличие от ISS, NISS и ICDMAP-версий ISS, NISS и APS. Неожиданным открытием явился тот факт, что система MAXAIS оказалась более эффективной, чем ее аналоги, учитывающие различные травмы, — ISS и NISS. Опираясь на эти данные, Kilgo et al. продемонстрировали, что, вне зависимости от метода кодировки (ICD-9 или AIS) и от подхода к оценке (компромиссный AIS или эмпирический SRR), информация о наиболее тяжелой травме у конкретного пациента обладает, с точки зрения выживаемости, более высоким прогностическим потенциалом, чем анализ различных повреждений. Тем не менее ученые до сих пор не пришли к единому мнению по данному вопросу.

В 1987 г. Американская ассоциация хирургов-травматологов (AAST) разработала Шкалу повреждений органов OIS (англ. AAST Organ Injury Scale). Она представляет собой стандартизованную систему балльной оценки внутрибрюшных и внутригрудных повреждений внутренних органов, унифицирующую существовавшие прежде описательные подходы к анализу тяжести соответствующих травм. Подобно AIS, OIS является цифровой шкалой, предназначенной для измерения уровня тяжести повреждения органов, где уровню 1 соответствуют относительно легкие травмы, а уровню 5 — травмы, считающиеся несовместимыми с жизнью.
Шкала OIS, первоначально разрабатывавшаяся Moore et al. в серии журнальных статей, применяется для оценки состояния 32 органов и систем человека.

Несмотря на то что данная шкала нередко используется для описания травматологических случаев, она до сих пор не получила официальный статус в качестве метода оценки риска. Тем не менее шкала OIS представляется перспективной методикой, способной оптимизировать исследования исходов. Для того чтобы OIS получила официальное признание, ее эффективность должна быть подтверждена большим объемом репрезентативных данных.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Методы балльной оценки физиологического состояния. Шкала комы Глазго - GCS"

Оглавление темы "Системы оценки тяжести травм":
  1. Системы балльной оценки повреждений при травмах: ISS, NISS, AIS, APS, SRR, OIS
  2. Методы балльной оценки физиологического состояния. Шкала комы Глазго - GCS
  3. Комбинированные системы балльных оценок травм - TRISS, ASCOT. Сопутствующие болезни
  4. Эффективность систем балльных оценок тяжести травм. Критерии
  5. Ведение реестра травм. Выбор системы балльной оценки тяжести повреждений
  6. Моделирование исходов травм. Развитие балльных систем оценки тяжести повреждений
  7. Оценка деятельности травматологических служб. Значение травматологических показателей
  8. Доказательная медицина в травматологии. Принципы
  9. Клинические рекомендации в травматологии. Протоколы ведения больных
  10. Институт медицины США - IOM. Задачи и разработки

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: