Ручной и аппаратный кишечный анастомоз. Преимущества, недостатки
Был проведен мета-анализ 1233 пациентов из девяти перспективных рандомизированных исследований, изучавших смертность, общую частоту несостоятельности, клинически проявляющуюся несостоятельность, несостоятельность по данным методов лучевой диагностики, стриктуры, кровотечение из анастомоза, повторные операции и раневую инфекцию у 622 пациентов, которым был наложен аппаратный анастомоз, и 611 с ручным анастомозом.
В основном это были плановые хирургические пациенты со злокачественными опухолями или воспалительными заболеваниями кишечника. Мета-анализ не смог выявить каких-либо различий по любому из критериев. Экспериментальные исследования показали, что прочность на разрыв ободочной кишки человека сходна при ручном и аппаратном анастомозе.
Ретроспективный обзор из одного центра 84 травматологических пациентов с анастомозами на протяжении всего желудочно-кишечного тракта показал, что скобочные анастомозы могут быть связаны с более высокой частотой несостоятельности и побудил к многоцентровому исследованию, спонсированному Западной травматологической ассоциацией.
В этом исследовании 2001 г. участвовало всего 199 пациентов с 289 анастомозами тонкой и толстой кишки, у 175 использовался аппаратный и у 114 — ручной метод. Несостоятельность была в семи аппаратных, но ни в одном случае ручного шва (р = 0,04). Так же 19 аппаратных и четыре ручных анастомоза сопровождались внутрибрюшным абсцессом (р = 0,04).
Авторы рекомендовали осторожно подходить к решению применять аппаратный шов для толстокишечных анастомозов при травме. В качестве аргумента они указывают, что скобки сделаны для плановой хирургии и не отечной кишки, что часто бывает после тяжелой травмы и восполнения объема жидкости. В исследование был включен 61 анастомоз ободочной кишки (29 ручных, 32 аппаратных), и отмечалась тенденция шить аппаратами при наиболее тяжелых повреждениях ободочной кишки.
В анастомозах ободочной кишки в этом исследовании произошли три из семи несостоятельностей и все три анастомоза были аппаратными.
Единственное исследование, в котором изучались исключительно травмы ободочной кишки и скобки против швов, основывалось на группе вышеупомянутого многоцентрового исследования Американской ассоциации хирургов-травматологов посвященного равнению первичного шва и отводящей стомы. При анализе пациентов с первичным швом Demetriades et al. обнаружили, что частота несостоятельности анастомоза была 6,3% в аппаратной группе и 7,8% в группе с ручным швом (р = 0,69), а общая частота связанных с ободочной кишкой внутрибрюшных осложнений была 22,7% и 20,3%, соответственно (р = 0,3).
Авторы заключили, что метод анастомозирования не влияет на частоту внутрибрюшных осложнений и выбор между скобками и нитями должен оставляться на усмотрение хирурга.
Очевидно, что из этих данных нельзя составить рекомендации I уровня, даже если самое большое исследование травм ободочной кишки не нашло различий между скобками и нитями. Представляется безопасным считать, что для большинства пациентов с повреждениями ободочной кишки выбор между скобками и нитями должен основываться на удобстве, стоимости и тренированности, а не на ожидаемых исходах. У меньшинства пациентов, например при выраженном отеке кишки, аппаратный шов может быть ненадежным.
Самые глубокие скрепки для желудочно-кишечного тракта в большинстве коммерчески доступных сшивающих аппаратах имеют 4 мм в высоту в открытом виде, 2,5 мм в закрытом, и 4 мм в ширину. Понятно, что такой степлер не прошивает всю толщу отечной кишки, тем не менее, неизвестно, приводит ли частичное прошивание стенки к повышению встречаемости несостоятельности анастомоза.
- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Однорядный и двухрядный кишечный анастомоз. Концевая колостомия"
Оглавление темы "Неотложная помощь при травме поджелудочной железы, сигмовидной кишки":- Панкреатический свищ после травмы поджелудочной железы. Диагностика, лечение
- Стриктура и свищ двенадцатиперстной кишки, абсцесс брюшной полости после травмы. Диагностика, лечение
- Псевдокиста поджелудочной железы, панкреатит после травмы. Диагностика, лечение
- Современаня тактика при травме двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Диагностика, лечение
- Травма ободочной кишки. Механизмы
- Клиника, диагностика травм ободочной кишки
- Лечение при травме ободочной кишки. Первичный шов
- Ручной и аппаратный кишечный анастомоз. Преимущества, недостатки
- Однорядный и двухрядный кишечный анастомоз. Концевая колостомия
- Дренирование при травме сигмовидной кишки. Ограничение последствий повреждений