Гнойная раневая инфекция нередко возникает при открытых повреждениях суставов и значительно реже — в связи с оперативными вмешательствами при закрытых внутрисуставных повреждениях, различных заболеваниях и деформациях суставов. Особенно часто гнойные артриты наблюдаются после огнестрельных ранений. Частота нагноительных процессов при открытых переломах и переломовывихах крупных сустазов в 1,5 с лишним раза выше, чем при открытых диафи-зарных переломах длинных трубчатых костей (соответственно 31,8 и 18,6%), а частота остеоартритов и остеомиелитов — почти в 2 раза (12,8 и 6,6%).

Естественно, что после различных восстановительных операций гнойные осложнения наблюдаются сравнительно редко — в 1—2% случаев; несколько чаше они отмечаются только после эндопро-тезирования тазобедренного сустава (4—7%).

Наиболее часто встречаются гнойные осложнения при открытых переломах голеностопного сустава, что объясняется большей частотой данной локализации (59,1%) по сравнению с другими крупными суставами. Кроме того, частота открытых переломов в мирное и военное время различна.

По данным А. В. Каплана, частота открытых переломов различных крупных суставов в мирное время представлена ниже:

Как видно из приведенных данных, второе место занимают переломы коленного сустава (22%), затем локтевого (13,1%); крайне редко наблюдаются открытые переломы плечевого и тазобедренного суставов. В отличие от этого в период Великой Отечественной войны, по данным В. С. Левита, В. С. Маята и др., огнестрельные ранения голеностопного сустава занимали только четвертое место среди ранений других суставов.

Интересно отметить, что если в мирное время открытые переломы суставов нижних конечностей составляют 81,6%, то в период войны количество огнестрельных переломов тех же суставов не превышало 53,1%.

Размеры раны и степень повреждения кожи и мягких тканей в классификации открытых суставных повреждений обозначаются так же, как и в классификации открытых диафизарных переломов А. В. Каплана и О. Н. Марковой.

Размеры раны: I — до 1,5 см, II — от 2 до 9 см, III — 10 см и более;
тяжесть повреждения кожи и подлежащих мягких тканей в зоне перелома: А — небольшая, Б — средняя, В — тяжелое повреждение мягких тканей.

Дополнительно в классификацию открытых повреждений суставов нами в 1980 г. введен показатель тяжести повреждения эпиметафизов, который обозначается прописной буквой К (первая буква в слове «кость») и подстрочным цифровым индексом, отражающим тяжесть повреждения эпифиза или метаэпифиза. Все повреждения суставов по степени повреждения их костных элементов и его значению для восстановления функции сустава разделены на четыре группы:
К0 — внутрисуставные повреждения кости отсутствуют, повреждена только капсула сустава;
К — незначительные повреждения эпиметафизов, не вызывающие нарушения конгруэнтности суставных концов и не оказывающие существенного влияния на восстановление функции сустава (опоры, движений и др.);
К2 — обширные повреждения эпифизов, сопровождающиеся значительным нарушением конгруэнтности суставных концов и могущие привести к существенным нарушениям функции сустава;
К3 — повреждения суставов с полным разрушением эпиметафизов (многооскольчатые переломы), исключающие возможность восстановления конгруэнтности суставных концов и функции сустава.

Разумеется, в каждой из трех последних групп (К1, К2, К3) переломы могут сочетаться с подвывихом и вывихом в суставе.

В особую группу (IV) выделены крайне тяжелые открытые внутрисуставные переломы и переломовывихи — с повреждением магистральных сосудов и полным нарушением жизнеспособности конечностей или с такими обширными и тяжелыми повреждениями сустава, при которых сохранить конечность почти невозможно.

Таким образом, по нашей классификации тип открытого повреждения того или иного сустава характеризуется показателями, отражающими размер и степень повреждения мягких тканей (приведены в числителе) и тяжесть повреждения кости (приведена в знаменателе). В диагнозе показатели можно расположить горизонтально, например «открытый перелом голеностопного сустава IIIВ—К1».

Естественно, приведенную классификацию открытых внутрисуставных переломов можно детализировать, отразив в ней особенности отдельных суставов, повреждений различных их элементов, наличие или отсутствие вывиха или подвывиха и т. д.

Зависимость заживления раны при открытых внутрисуставных переломах от степени повреждения эпиметафизов суставных концов и мягких тканей прослеживается весьма отчетливо: чем значительнее эти повреждения, тем чаще возникают гнойные осложнения. Если при наиболее легком типе открытых переломов - IA/K1 - нагноения наблюдаются в 10,9% случаев, то при переломах типа IIIВ/K3 и IV частота их закономерно нарастает соответственно до 42,3 и 41,3%. Некоторое уменьшение количества гнойных осложнений в последней группе объясняется большой частотой первичных ампутаций при этом типе внутрисуставных переломов.

Предложенная классификация позволяет выделить открытые внутрисуставные переломы с повышенной опасностью (риском) развития раневой инфекции. К ним относят переломы типа —— IБ,В/К3, IIБ,В/К2, IIА,Б,В/К3, IIIА,Б,В/К1, IIIА,Б,В/К2, IIIА,Б,В/К3 и IV. Это диктует необходимость особого внимания к указанным типам повреждений и своевременного принятия соответствующих профилактических и лечебных мер.

- Читать далее "Осложнения огнестрельных переломов суставов"

1. Раневой остеомиелит - определение, классификация
2. Возбудители огнестрельного остеомиелита - микробиология
3. Костные секвестры - отломки как причина хронического остеомиелита
4. Морфология (патологическая анатомия) огнестрельного остеомиелита
5. Открытые переломы суставов - частота, классификация
6. Осложнения огнестрельных переломов суставов
7. Гнойный артрит - классификация, течение
8. Гнойный раневой процесс в мягких тканях - флегмона
9. Распространение гноя на кисти при флегмоне
10. Флегмона предплечья - распространение гнойных затеков