Химиотерапия раневой инфекции в травматологии. Принципы антибактериальной терапии

Развитие гнойной инфекции, вызванное любым микроорганизмом, связано с транссудацией жидкой части крови из капилляров в ткани. Давление в венулах и капиллярах повышается, скорость кровотока уменьшается, что в свою очередь способствует агрегации форменных элементов крови, приводящей к стазу и тромбозу и как следствие этого — к гипоксии тканей, ацидозу.

При продолжающемся размножении микроорганизмов, попавших в благоприятные условия, выделяемые ими токсины и ферменты оказывают воздействия на нервные и тканевые элементы, а также фиброзный вал, окружающий патологический очаг. С другой стороны, активация местных и общих защитных механизмов организма способствует усилению хемотаксиса и фагоцитоза. Известно, что ведущая роль в клеточном иммунитете принадлежит нейтрофилам. Условия, препятствующие нормальному депонированию необходимого количества функционально компетентных нейтрофилов в месте внедрения инфекционного агента, способствуют развитию инфекции.
Этими условиями могут быть, как уже было сказано, стаз в капиллярах и венулах, агрегация форменных элементов крови, а также спазм артерий.

Таким образом, условия, препятствующие передвижению иммунокомпетентных клеток к патологическому очагу, могут обусловить картину ослабленного фагоцитоза даже при сохранении способности нейтрофилов к захвату и перевариванию микробов. Для нормализации нарушенной функции нейтрофилов в одних случаях необходимо способствовать передвижению клеток к месту катастрофы, в других — при снижении функциональной способности клетки стимулировать ее деятельность.

Нарушение микроциркуляции в тканях препятствует созданию действенных концентраций химиотерапевтических препаратов. Тяжелая гнойная инфекция усугубляет расстройства микроциркуляции, что в конечном счете приводит к местному и общему ацидозу, сопровождающемуся накоплением в крови молочной кислоты, вследствие чего реологические свойства крови еще более ухудшаются и агрегация форменных элементов крови уменьшается. Круг замыкается.
Бактерицидная активность сыворотки крови является мощным фактором естественной резистентности организма к инфекции.

При развитии гнойных осложнений любой локализации и этиологии динамика показателей естественной резистентности однотипна. Постепенное повышение содержания лизоцима и бета-лизинов на фоне угнетения бактерицидной активности сыворотки — плохой прогностический признак, так как он свидетельствует об истощении систем естественной защиты организма.

Наличие тяжелой травмы, резкие сдвиги в иммунной системе больного, неадекватность лечения местных очагов гнойной инфекции чреваты генерализацией процесса.

раневая инфекция

Химиотерапия будет действенна только тогда, когда препарат в терапевтических концентрациях достигает возбудителя гнойной инфекции и воздействует на него. Изменения в любой биологической системе больного препятствуют этому, и никакое увеличение доз и способов введения препарата не даст эффекта без устранения этих изменений, особенно в гомеостазе. Поэтому начинать лечение в таких случаях следует с ликвидации сдвигов в гомеостазе. С этой целью больному вводят спазмолитики, антикоагулянты — гепарин, реополиглюкин, слабые растворы (1/16 —1/32—1/64 %) новокаина.
В случае диспротеинемии добавляют белковые препараты (альбумин, протеин и набор аминокислот), а также гемодез, неокомпенсан и нейролептики.

Коррекция метаболического ацидоза осуществляется введением щелочных растворов — бикарбонатов натрия или трисбуфена (трисамин). Особое внимание уделяют восполнению основного клеточного катиона — калия, внеклеточного катиона — натрия, кальция и коррекции водного обмена.

При тяжелом нагноительном процессе, имеющем тенденцию к распространению, происходит обширный распад тканей, что ведет к высвобождению большого количества протеолитических ферментов. Эти ферменты поступают в сыворотку крови из гибнущих в ране и кровяном русле лейкоцитов; тогда уровень протеолитических ферментов в сыворотке крови и моче превышает возможность подавления их имеющимися в организме ингибиторами, возникает опасность воздействия этих ферментов на собственные ткани организма — сывороточный альбумин, фибриноген, тромбин и даже инсулин с частичным их разрушением. Это может привести к дефициту инсулина с вытекающими отсюда последствиями.

В связи с этим целесообразно применение ингибиторов протеаз — контрикала, трасилола. Эти препараты, воздействуя на кининовую систему, значительно снижают проницаемость капилляров и уменьшают отек, одновременно подавляют гиперфибринолиз. Сказанное требует дифференцированного подхода к применению протеолитических ферментов как местно, так и парентерально.

Для проведения рациональной антибиотикотерапии, кроме чувствительности возбудителей к антибиотикам, следует обязательно учитывать возможную концентрацию препарата в сыворотке крови. При необходимости ее определяют или же используют данные литературы. Концентрация антибиотиков в костной ткани составляет примерно 20—30% от концентрации в сыворотке крови, кроме тетрациклина, линкомицина, клиндамицина (далацина С), фузидина и некоторых цефалоспоринов, концентрация которых в костной (губчатой) ткани составляет в среднем 50% от концентрации в сыворотке крови (в компактной 20—25%).

Считают, что эти антибиотики обладают тропизмом к костной ткани. Перечень важнейших химиотерапевтических препаратов, применяющихся в медицинской практике, представлены в справочнике «Рациональная антибиотикотерапия» С. М. Навашина и И. П. Фомина.

Кроме антибиотиков, при гнойных осложнениях после травмы и ортопедических заболеваний в клинике в настоящее время применяют и другие химиотерапевтические препараты (сульфаниламиды; нитрофураны; поверхностно-активные вещества — хлоргексидин-биглюконат, диоксидин; нитрат серебра в аммиачном растворе и др.). При выделении из гнойных ран многокомплексных микробных ассоциаций бывает очень сложно подобрать химиопрепарат и приходится комбинировать антибиотики, исходя из механизма их действия, а также сочетать их с другими химиотерапевтическими препаратами.

При сочетанном применении антибиотики используются в минимальных терапевтических концентрациях. По данным С. М. Кузнецовой («Антибиотики»), в таблице представлены рекомендуемые синергидные сочетания антибиотиков.

Рекомендуемые сочетания антибиотиков

Заболевание Сочетание антибактериальных препаратов Ожидаемый эффект
Смешанная инфекция (вызываемая энтеробактериями и стафилококком) Оксациллин, диклоксациллин или фиксированная комбинация ампиокс Расширение спектра, синергизм при инфекциях, вызываемых энтеробактериями
Пиелонефрит, уросепсис Ампициллин + канамицин или + гентамицин, или + тобрамицин Расширение спектра, синергизм при инфекциях, вызываемых Е. coli и Proteus f vv. pp.
Инфекция (сепсис, пневмония и др.), вызванная синегнойной палочкой Карбенициллин + гентамицин или +тобрамицин, или + сизомицин Расширение спектра действия, синергизм
Аэробно-анаэробная смешанная инфекция Цефалоспорины (рекомендуется цефокситин) + метронидазол, гентамицин +левомицетин Расширение спектра за счет действия метронидазола и левомицетина на анаэробы

Антибиотики хорошо сочетаются с нитрофурановыми препаратами и сульфаниламидами.
Данные литературы и наши наблюдения свидетельствуют, что при лечении гнойной раневой инфекции антибиотикотерапия может быть эффективной лишь при соблюдении определенных условий.

Мы руководствуемся при проведении антибактериальной химиотерапии следующими основными принципами:
1) выделение возбудителя инфекционного осложнения (если нет открытой раны или свища, пунктируют регионарный лимфатический узел и содержимое его засевают на питательные среды; при оперативном вмешательстве берут для посева кусочки мягких тканей или инородные тела из патологического очага);
2) назначение антибиотиков и других химиотерапевтических средств только по строгим показаниям с выбором наиболее активного и наименее токсичного препарата, с учетом чувствительности возбудителя и рН ткани в очаге инфекции; 3) назначение антибиотиков в терапевтических дозах, достаточных для подавления возбудителя в очаге инфекции; 4) обязательное сочетание антибактериальной химиотерапии с хирургическими методами лечения и средствами, стимулирующими защитные силы организма, или же с гипосенсибилизирующей терапией [Шапошников Ю. Г., Решетников Е. А.]; 5) улучшение общего состояния больного и повышение его резистентности к инфекции рациональной инфузионной терапией, способствующей нормализации основных показателей гомеостаза, полноценным питанием и др.

Правильность выбора препарата для антибактериального лечения зависит в большей мере от оценки чувствительности in vitro выделенных из патологического очага микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

При отсутствии чувствительности микроорганизмов к тем концентрациям антибиотика, которые можно создать в крови при введении препарата в терапевтических дозах, применение последнего в качестве лечебного препарата не целесообразно. Однако всегда надо помнить, что перенос лабораторных пробирочных методов в практику требует всегда опосредования и сопряжено с определенными неточностями.

Наряду с общей химиотерапией значительное внимание должно уделяться местному лечению ран, в частности местной химиотерапии. Целью местной антибактериальной терапии являются [Красильников А. П.]:
1) предупреждение генерализации местного инфекционного процесса;
2) уничтожение, подавление размножения или резкое снижение численности популяции возбудителя в биотопе;
3) предупреждение супер- и реинфекции патогенными и условно-патогенными микробами;
4) сохранение или восстановление сингенной микрофлоры биотопа.

Наиболее мощными антисептиками для местного применения [Афиногенов Г. Е.] при раневой инфекции являются: рокалл, хлоргексидин-биглюконат, дегмин и дегмицин, диоксидин.

Рокалл и хлоргексидин-биглюконат значительно повышают эффективность антибиотикотерации при местном их введении, в частности путем электрофореза или орошения.

Для местного применения с успехом используют диоксидин (10% раствор); мази, содержащие серебряные соли сульфаниламидов (серебряная соль сульфазина); мафенид в растворах и мазях; широко применяют в виде растворов и мазей производные нитрофурана — фурацилин, фуразолидон, фурагин и др. [Падейская Е. А.].

Местно антибиотики желательно не применять (особенно в виде аппликаций, орошений), но при необходимости в этих целях можно использовать неомицин, полимиксин, бацитрацин.

При химиотерапии гнойного осложнения всегда требуется индивидуальный подход к лечению конкретного больного. Дозы, продолжительность курса и способы введения препаратов зависят от локализации, характера, тяжести и клинического течения патологического процесса, общего состояния больного, его возраста, функционального состояния почек, а также наличия сопутствующих интеркуррентных заболеваний.

В последние годы в ЦИТО (Н. Е. Махсон, Щ. И. Уразгильдеев) для лечения гнойных осложнений костей и суставов с успехом применяют внутриартериальный способ введения антибиотиков и антисептиков, при котором создаются высокие концентрации препарата в регионарной артериальной крови и очаге поражения. Он имеет ряд преимуществ перед внутривенным введением.

- Читать далее "Иммунотерапия, бактериофаги в лечении раневой инфекции в травматологии"

Оглавление темы "Лечение раневой инфекции":
  1. Гнотобиологические методы лечения гнойных ран. Биологическая локальная изоляция (биолиз)
  2. Гипербарическая оксигенация (ГБО) в лечении гнойных ран
  3. Миопластика при остеомиелите. Заполнение костной полости мышечным лоскутом
  4. Костная и хрящевая пластика при остеомиелите. Заполнение костной полости хрящем, костью
  5. Гипсовая повязка при раневой инфекции - показания, техника
  6. Скелетное вытяжение, остеосинтез при раневой инфекции - показания, техника
  7. Реабилитационное лечение при раневой инфекции переломов
  8. Антибактериальная профилактика раневой инфекции в травматологии
  9. Химиотерапия раневой инфекции в травматологии. Принципы антибактериальной терапии
  10. Иммунотерапия, бактериофаги в лечении раневой инфекции в травматологии

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: