Костная и хрящевая пластика при остеомиелите. Заполнение костной полости хрящем, костью

Свободная костная пластика в послевоенный период у нас в стране получила широкое распространение в травматологии и ортопедии, особенно у больных с опухолями костей (М. В. Волков, В. Я. Шланоберский, Е. А. Абальмасова, А. С. Имамалиев, С. Т. Зацепин, А. Г. Федотенков, Ш. Ш. Хамраев, Г. М. Казаков, Н. Н. Трапезников и др.). Этому способствовала разработка новых методов консервации костной ткани холодом, у-лучами, слабыми растворами формалина и др.

Доктор мед. наук С. С. Фейгельман (ЦИТО) на основании своих исследований считает, что консервированные трансплантаты статических тканей (кость, сухожилие, фасция и т. д.) в отличие от трансплантатов целых органов не обязательно должны быть пересажены в жизнеспособном состоянии, поскольку свободные трансплантаты прорастают кровеносными сосудами из ложа, рассасываются и замещаются тканями реципиента. Успех аллопластики во многом определяется иммунологической реакцией на пересадку чужеродной ткани.

Для предотвращения этой реакции, по данным С. С. Фейгельмана, необходимо инактивировать протеолитические ферменты трансплантата, что предотвращает возможность поступления трансплантационных антигенов в кровяное русло реципиента. С этих позиций можно объяснить отсутствие реакции несовместимости при пересадке формалинизированных трансплантатов, в которых протеолитические ферменты полностью инактивируются при хранении костной или хрящевой ткани в 0,5% растворе формалина в течение 20—25 дней. Срок хранения таких трансплантатов в 0,5% растворе формалина не должен превышать 6 мес; при более длительном хранении перестройка после их пересадки значительно замедляется. Длительные клинико-рентгенологические наблюдения над больными показали, что у многих из них костные и хрящевые трансплантаты стимулируют остеогенез и, перестраиваясь, замещают кость реципиента. Особенно успешно этот процесс происходит у детей и лиц молодого возраста.

Основным препятствием к широкому использованию свободной костной ауто-аллопластики у больных хроническими остеомиелитами остается опасность инфицирования трансплантатов, которая уменьшается, если пластическое замещение костной полости производить отсроченно.

Метод отсроченной костной пластики заключается в следующем. Больному делают радикальную секвестрнекрэктомию и заканчивают операцию введением в полость раны тампонов, пропитанных жировой эмульсией. Лучшие результаты дает тампонада по Микуличу, которой лы неизменно пользуемся. Через 10—15 дней, когда дно и стенки раны покрываются грануляциями, при повторной операции в полость раны помещают свободные костные или хрящевые трансплантаты — ауто-трансплантаты по Попино или аллотрансплантаты по Махсону и Уразгильдееву — и рану ушивают наглухо. Как правило, такая рана заживает первичным натяжением и трансплантаты, постепенно перестраиваясь, восполняют костный дефект.

При пластике остаточных костных полостей после радикальной секвестрнекрэктомии мы отдаем предпочтение измельченному аллогенному хрящу, консервированному в 0,5% растворе формалина.
Хрящ для пластики инфицированных костных полостей при остеомиелите впервые был применен А. Г. Федотенковым. У 41 больного автор наблюдал хорошие исходы.

Г. И. Лаврищева проследила морфологическую эволюцию хряща, пересаженного в костную полость верхней челюсти. На поверхности еще не до конца перестроившихся хрящевых имплантатов гистологически выявлялась зрелая пластинчатая кость, что свидетельствует о способности и наклонности хрящевой ткани, рассасываясь, формировать костную ткань.

остеомиелит

Достоинством хрящевой ткани, консервированной в слабых растворах формалина, является и то, что она проявляет высокую устойчивость по отношению к гноеобразующей флоре. Даже в гноящейся ране, как показали наши наблюдения, хрящевые трансплантаты не лизируются, а большинство из них окружаются грануляциями и обрастают ими, тогда как часть трансплантатов отторгается и отходит с гноем. По-иному ведут себя костные аллогенные трансплантаты. Гнойный процесс, распространившийся на костный трансплантат, очень стойко гнездится в его ткани и неизбежно поражает все трансплантаты, расположенные в ране. Прекратить такой процесс можно только после удаления всех костных трансплантатов.

Недостатком хрящевой ткани как пластического материала для замещения костных полостей является весьма длительный процесс замещения хряща костной тканью.

Хрящ для пластики применяют также в виде пасты из измельченного консервированного аллогенного хряща с кровяным сгустком и антибиотиками [Казаков Г. М.], небольших кусочков после консервации в глюкозо-пенициллиновой смеси [Ондрина С. П.], мелких кусочков после консервации в 0,75% растворе формалина (Ш. Ш. Хамраев).

В ЦИТО за последние 5 лет пластика послеоперационных полостей консервированными в формалине хрящевыми трансплантатами произведена 34 больным. После радикальной секвестрнекрэктомии, обработки полости антисептическими растворами, озвученными ультразвуком, и вакуумирования полость заполнялась мелко измельченными кусочками (0,3—0,5 см каждый) хряща, консервированного в формалине. В рану вводили дренажи для приточно-отсасывающего дренирования и наглухо ее зашивали. Такая пластика была произведена 28 больным, у 3 из них развился рецидив процесса в первые 6 мес после операции, и они были оперированы повторно. У 6 больных аллопластику костной полости осуществили вторично (отсроченно). В основном это были больные с наиболее активно протекавшим остеомиелитическим процессом, у которых радикальность произведенного оперативного вмешательства была сомнительной из-за сложности строения гнойной полости и активности нагноительного процесса. У 2 из них остеомиелит сочетался с ложным суставом и у 1 — с несросшимся переломом.

Первый этап операции заключался в секвестрнекрэктомии и тампонаде раны по Микуличу, второй (промежуточный) — в подготовке послеоперационной полости к пластике, т. е. в перевязках до образования сочных живых грануляций, третий — в пластике подготовленной послеоперационной полости формалинизированными хрящевыми трансплантатами и ушивания раны. На подготовку раны обычно уходит 2—3 нед. За это время края раны, как правило, уплотняются, кожа становится малоподвижной и ушивание раны может представлять значительные трудности. Проведенный между двумя этапами курс пирогеналотерапии существенно уменьшает уплотнение краев раны, и ушивание ее облегчается. У всех 6 больных раны зажили первичным натяжением, рецидива остеомиелитического процесса нет (срок наблюдения более 2 лет). У больных с ложными суставами и несросшимся переломом наступила консолидация.

Принципиально новым является способ замещения костных дефектов формированием костного регенерата при медленной и дозированной дистракции на компрессионно-дистракцйонном аппарате, разработанный Г. А. Илизаровым. Метод известен в отечественной и иностранной литературе под названием «билокальный внеочаговый остеосинтез по Илизарову». Его с наибольшим эффектом применяют на сегментах конечностей, не имеющих массивных мышечных пластов, в частности на голени. При дефекте большеберцовой кости в средней или нижней трети, возникшем в результате перенесенного остеомиелита, производят поднадкостничное перенесение проксимального фрагмента кости и в компрессионно-дистракционном аппарате Илизарова или другой конструкции осуществляется медленное (в среднем 1 мм в день) низведение остеотомированного фрагмента кости до контакта его с дистальным костным фрагментом.

Медленно увеличивающийся и образующийся диастаз на уровне остеотомии заполняется костным регенератом. Дефект кости, существовавший у больного, восполняется низведенным фрагментом ее, который под воздействием устойчивого остеосинтеза и компрессии срастается с дистальным фрагментом кости. Автор метода и его последователи продолжают совершенствовать сам метод и расширяют показания к его применению.

Опыт, накопленный в ЦИТО и других клинических учреждениях, дает основание широко использовать в лечебной практике билокальный внеочаговый остеосинтез по Илизарову, как один из ценных способов пластического замещения дефекта кости, в частности у больных, перенесших остеомиелит.

В последние годы у нас в стране (ЦИТО) для замещения костных полостей и дефектов костей, а также при ложных суставах у больного остеомиелитом применяют способ пересадки аутокости кожно-костных трансплантатов на сосудистой ножке с использованием микрохирургической техники (Н. Е. Махсон, И. Г. Гришин, З. И. Уразгильдеев, В. Г. Голубев, А. Г. Саркисян).

- Читать далее "Гипсовая повязка при раневой инфекции - показания, техника"

Оглавление темы "Лечение раневой инфекции":
  1. Гнотобиологические методы лечения гнойных ран. Биологическая локальная изоляция (биолиз)
  2. Гипербарическая оксигенация (ГБО) в лечении гнойных ран
  3. Миопластика при остеомиелите. Заполнение костной полости мышечным лоскутом
  4. Костная и хрящевая пластика при остеомиелите. Заполнение костной полости хрящем, костью
  5. Гипсовая повязка при раневой инфекции - показания, техника
  6. Скелетное вытяжение, остеосинтез при раневой инфекции - показания, техника
  7. Реабилитационное лечение при раневой инфекции переломов
  8. Антибактериальная профилактика раневой инфекции в травматологии
  9. Химиотерапия раневой инфекции в травматологии. Принципы антибактериальной терапии
  10. Иммунотерапия, бактериофаги в лечении раневой инфекции в травматологии

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: