Миопластика при остеомиелите. Заполнение костной полости мышечным лоскутом

Хронические посттравматические и огнестрельные остеомиелиты длинных трубчатых костей нередко сопровождаются образованием обширных костных полостей и дефектов костей. К этому предрасполагают современные хирургические вмешательства при хронических остеомиелитах, предусматривающие обширные секвестрнекрэктомии или еще более радикальные резекции.

Для заполнения образовавшихся дефектов костной тканью, которое во многих случаях необходимо для восстановления целости кости как органа опоры и движения, применяют методы пластической хирургии.

Стремление к ликвидации образующихся костных полостей в процессе лечения больных хроническими остеомиелитами в течение длительного времени реализовалось путем введения в костную полость разного рода «пломб», состоящих из органических или неорганических веществ.

В качестве материалов в разные годы использовали губку, гуттаперчу, гипс, медную амальгаму, цемент, иридий, железо, слоновую кость, свинец, бамбук, стекло, алюминий, фосфат кальция, зубной цемент, целлулоид, парафин, стеклянную вату, древесный уголь, белую глину, древесные опилки, торф, молотый кофе, морской песок, салициловую кислоту, кетгут, фибрин, мышечные волокна теленка, подслизистую ткань кишечника свиней, сальник, околоплодные оболочки и многое другое [цит. Арьев Т. Я. и Никитин Г. Д.]. Некоторые из названных материалов резорбировались, другие отторгались или инкапсулировались.
Большинство их этих методов пломбирования в настоящее время представляет только исторический интерес.

миопластика при остеомиелите
Мышечная пластика костной полости в головке и верхней трети плеча.
а — из переднего отдела дельтовидной мышцы выкроен лоскут с верхней ножкой;
б — лоскут погружен в полость и фиксирован.

В 1919 г. американский хирург В. Орр предложил свой способ лечения огнестрельных остеомиелитов, основанных на его опыте, приобретенном в Первую мировую войну. Способ заключался в удалении секвестров и выскабливании остеомиелитической полости острой ложкой через сравнительно небольшое трепанационное отверстие в кости, смазывании полости 10% настойкой йода и 95° спиртом, выполнении полости марлевыми тампонами со стерильным вазелином и наложении гипсовой повязки. В свое время этот метод получил довольно широкое распространение у нас в стране. Его применяли и пропагандировали до и в период Великой Отечественной войны и послевоенные годы С. И. Баренбойм, М. О. Фридлянд, В. Ф. Войно-Ясенецкий, И. Е. Глезер, П. Г. Корнев, А. Н. Рыжих, Г. Е. Островерхое и др.

Однако они использовали метод Орра видоизмененным: так, М. О. Фридлянд заполнял полость рыбьим жиром, А. А. Вишневский и его ученики — мазью Вишневского, П. Г. Корнев — смесью йодоформа с вазелином, А. Д. Тохиян — нафталаном. Ю. Ю. Джанелидзе считал показанным метод Орра только больным со значительным дефектом кожи. В настоящее время метод Орра большинством хирургов оставлен и забыт. Его недостатком считался длительный срок лечения, необходимый для выполнения костной полости грануляционной тканью. Принципиальными противниками метода являются Т. Я. Арьев и Г. Д. Никитин, М. В. Гринев и др.

Наряду с «пломбировкой» остеомиелитических полостей развивались способы пластического замещения дефектов костей. Наиболее распространенным и имеющим большое значение для многих категорий больных хроническим остеомиелитом является метод мышечной пластики.

О принципиальной возможности использования мышц для пластического заполнения костной полости писал в 1900 г. А. А. Абражанов, а применять метод в клинике начали еще в конце прошлого века. В нашей стране его применял и пропагандировал Н. Н. Петров. Миопластику разрабатывали и осуществляли при лечении хронических остеомиелитов Т. П. Краснобаев, Е. С. Драчинская, Л. А. Одес. Во время Великой Отечественной войны и в послевоенный период миопластику широко использовали А. Т. Лидский, Б. М. Хромов и др. В 1955 г. вышла монография Т. Я, Арьева и Г. Д. Никитина, в которой дан подробный исторический обзор способов замещения полостей у больных хроническими остеомиелитами, приведены показания и противопоказания к мышечной пластике костных полостей, дано теоретическое обоснование метода, изложена типичная техника мышечной пластики костных полостей плеча, бедра, голени и других костей.

Дан анализ исходов лечения 120 больных хроническими остеомиелитами, которым производили миопластику. В качестве теоретической предпосылки авторы приводят следующее положение: нарушенное кровоснабжение стенки костной полости сопровождается некрозом или дистрофией костной ткани; введение в костную полость снабжаемой кровью мышечной ножки вызывает образование анастомозов с сосудами, питающими кость со стороны надкостницы. Это улучшает кровоснабжение кости и, следовательно, уменьшает опасность рецидива остеомиелита.

миопластика при остеомиелите
Наиболее сложный вариант операции с перемещением лучевого нерва при тотальном остеомиелите диафиза плеча, а — лучевой нерв выделен.на задней поверхности плечевой кости, костная полость широко трепанирована. Образованы лоскуты из нижнезаднего отдела дельтовидной мышцы и латеральной головки трехглавой мышцы; б — лоскуты введены в костную полость и фиксированы к ее стенке. Лоскут из трехглавой мышцы перемещен под лучевой нерв.

Этой теоретической предпосылке противоречили данные некоторых экспериментальных исследований Т. М. Лавровой, Уяла (цит. по Т. Я. Арьеву и Г. Д. Никитину), в которых выявлено рубцовое перерождение мышц, пересаженных в костные полости. На это же указывали клинические наблюдения М. В. Гринева и других хирургов, которые во время повторных операций, проводившихся после ранее осуществлявшихся миопластик, обнаруживали малочисленные и невыраженные сосудистые анастомозы между мышечным лоскутом и стенкой костной полости. В своих экспериментах М. В. Гринев показал, что основная роль мышечного трансплантата на питающей ножке заключается в резорбции (всасывании) из остеомиелитической полости некротического детрита, образующегося в ней в результате оперативного вмешательства.

На это же указывали А. С. Бродский, А. Е. Люмбджан, А. Н. Толстой, которые назвали мышечный лоскут биологическим дренажем. Современные способы приточно-отсасывающего дренирования в значительной степени обеспечивают очистку раны от детрита и в этом смысле роль мышечной пластики теряет свое значение.

Технические приемы использования различных мышц основывались на результатах анатомических исследований с применением ангиографии, которые уточняли ряд существенных деталей кровоснабжения мышц [Белиц М. Е., Богданова Н., Мовшович И. А., Кубочкин Н. И.].

Метод заполнения остеомиелитической полости мышечным трансплантатом до настоящего времени является достаточно распространенным. Другие виды пластических замещений, такие, как способ Вира— Шеде, заключающийся в заполнении костной полости кровяным сгустком (лечение под влажным струпом, по терминологии Бира), пластика полостей аутологичной жировой тканью или кожей, почти повсеместно оставлены. Не нашли своего развития и способы заполнения костной полости надкостнично костно-мышечным трансплантатом из-за технических трудностей выполнения и ограниченных возможностей использования, хотя в некоторых случаях к такому способу можно прибегать.

Многие приверженцы миопластики признают ее единственным методом пластического замещения костных полостей и отвергают другие способы. Они считают основной и единственной задачей при лечении больных хроническим остеомиелитом ликвидацию нагноительного процесса в кости (Т. Я. Арьев и Г. Д. Никитин), а восстановление утраченной костной ткани — трудно достижимой и не обусловленной практической необходимостью целью (М. В. Гринев).

С этими положениями нельзя согласиться. У многих больных хроническими остеомиелитами образуются большие костные полости, тогда как сращение произошло только на небольшой части окружности кости и костная мозоль представлена в виде «скобы» или узкой перемычки, соединяющей основные фрагменты кости. В этих случаях, так же как и у больных с ложными суставами и дефектами кости, кроме ликвидации гнойно-некротического процесса в кости, перед хирургом стоит и другая, не менее трудная и важная задача — восстановление целости кости. В подобных ситуациях эффективной оказывается аутогенная или аллогенная костная, а также хрящевая пластика.

- Читать далее "Костная и хрящевая пластика при остеомиелите. Заполнение костной полости хрящем, костью"

Оглавление темы "Лечение раневой инфекции":
  1. Гнотобиологические методы лечения гнойных ран. Биологическая локальная изоляция (биолиз)
  2. Гипербарическая оксигенация (ГБО) в лечении гнойных ран
  3. Миопластика при остеомиелите. Заполнение костной полости мышечным лоскутом
  4. Костная и хрящевая пластика при остеомиелите. Заполнение костной полости хрящем, костью
  5. Гипсовая повязка при раневой инфекции - показания, техника
  6. Скелетное вытяжение, остеосинтез при раневой инфекции - показания, техника
  7. Реабилитационное лечение при раневой инфекции переломов
  8. Антибактериальная профилактика раневой инфекции в травматологии
  9. Химиотерапия раневой инфекции в травматологии. Принципы антибактериальной терапии
  10. Иммунотерапия, бактериофаги в лечении раневой инфекции в травматологии

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: