Антибактериальная профилактика раневой инфекции в травматологии

При открытых переломах костей раны почти в 100% случаев бывают контаминированы микроорганизмами. Профилактику гнойной раневой инфекции необходимо начинать при оказании первой медицинской помощи на месте происшествия. С этой целью применяют различные антисептики, например хлоргексидин-биглюконат, относящийся к группе поверхностно-активных веществ (ПАВ). Этот препарат, действуя бактерицидно в разведении 1:400, образует на раневой поверхности тонкую пленку, препятствующую ее инфицированию [Афиногенов Г. Е.].

Специализированная бригада скорой медицинской помощи на месте происшествия накладывала на открытые повреждения повязки, обильно пропитанные хлоргексидин-биглюконатом; с этими повязками больного транспортировали в лечебное учреждение. После снятия повязок и первичной хирургической обработки раны снова обильно промывали хлоргексидин-биглюконатом. При тяжелых повреждениях их дренировали трубками и производили открытое или закрытое орошение хлоргексидин-биглюконатом либо другими антисептиками в течение 5—7 дней. Указанные мероприятия привели к снижению процента гнойных осложнений у этой группы больных.

Хлоргексидин-биглюконат используют также для профилактики нагноения вокруг спиц при наложении компрессионно-дистракционных аппаратов; им пропитывают тампоны, окружающие спицы (смену тампонов производят 1 раз в 3—5 дней). С этой же целью с успехом применяют церигель [Шумилкина З. И.], относящийся также к группе ПАВ.

При переломах любой тяжести во время хирургической обработки показано применение антибиотиков. Исходя из данных о чувствительности внегоспитальных («уличных») штаммов микроорганизмов к ряду антибиотиков, мы считаем показанным введение пенициллина с канамицином при открытых переломах с небольшим повреждением мягких тканей (IАБ—IIА типа) как во время первичной хирургической обработки, так и в послеоперационном периоде.

По мнению А. А. Девятова с соавт., чрескостный остеосинтез аппаратом Илиэарова при лечении открытых переломов с небольшой зоной повреждения мягких тканей при ранней и полноценной хирургической обработке предупреждает развитие гнойных осложнений и без применения антибиотиков. Такая тактика не только улучшает исходы лечения открытых переломов, но и позволяет продлить срок эффективного действия имеющихся в их распоряжении антибиотиков. Можно согласиться с мнением авторов, но при условии применения во время первичной хирургической обработки мощных антисептиков, таких, как хлоргексидин-биглюконат или другие. В Рижском институте травматологии и ортопедии при первичной хирургической обработке открытых переломов используют высокоактивный препарат нитрофуранового ряда — водорастворимый фурагин. Применение 0,1% раствора фурагина дает право хирургу при первичной хирургической обработке не применять антибиотики с профилактической целью.

При переломах с обширным повреждением мягких тканей, при их размозжении (III—IV степени), когда создаются благоприятные условия для размножения не только стафилококка, но и кишечной, синегнойной палочек и других микроорганизмов, целесообразнее во время первичной хирургической обработки вводить антибиотики широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов (ампициллин) или аминогликозиды (канамицин, гентамицин). которые можно комбинировать также между собой.

В связи с возможностью развития при открытых повреждениях анаэробной инфекции мы считаем показанным введение бензилпенициллина, который остается высокоэффективным при клостридиальной инфекции. Целесообразно комбинировать его с аминогликозидами, которые наиболее эффективны при инфицированнии ран грамотрицательной палочковой микрофлорой, но не действуют на клостридии. Химиопрепарат должен подводиться к очагу поражения в терапевтических концентрациях, поэтому важно правильно выбрать способ его введения. В зависимости от вида повреждения вводят его местно, путем обкалывания раны, внутрикостно или внутриартери-ально (так как при травме наступает резкий спазм сосудов, предварительно вводят спазмолитики).

В Нижегородском институте травматологии и ортопедии при открытых переломах вводят пенициллин в дозе 5 000 000— 10 000 000 ЕД внутрикостно; 400 мл 2% раствора реополиглюкина и 100 мл 0,25% раствора новокаина с наложением жгута на 15—20 мин проксимальнее очага поражения; одновременно применяют при первичной хирургической обработке специфические бактериофаги. М. Г. Григорьев рекомендует вводить внутрикостно наряду с другими медикаментами гепарин по 1500 ЕД на 1 кг массы больного, так как он подавляет плазмокоагулирующую активность стафилококка, предотвращает дальнейшее тромбообразование, облегчает доступ антибиотиков к стафилококку, обезвреживает его токсичные вещества.

Г. К. Ткаченко, В. Ф. Сушко сообщают об очень хороших результатах лечения ран конечностей при чрескостном промывании антибиотиками (под жгутом) во время первичной хирургической обработки; они используют при этом пенициллин, стрептомицин и другие антибиотики, разрешенные для внутривенного введения с новокаином. Кроме того, производят наружное промывание раны через наконечники под давлением до 2 атм любым антисептическим раствором (риванол, фурацилин, хлорамин).

возбудители раневой инфекции

Вводимый внутрикостно раствор антибиотиков пропитывает ткани, а вытекание его наружу через раневую полость способствует наиболее совершенному очищению раны. По данным авторов, первичное заживление ран наступило более чем у 85% больных. В. А. Поляков, Б. В. Сахаров для этой цели применяют так называемые пролонгированные внутрикостные противовоспалительные блокады, используя внутрикостное введение 0,5% раствора новокаина на белковом пролангаторе (желатиноль, аминокровин, раствор альбумина) и антибиотики широкого) спектра действия.

Patzakis M. G. с соавт., исходя из того, что при открытых повреждениях раны всегда первично контаминированы микроорганизмами, рассматривают применение антибактериальных химиопрепаратов не как профилактическое, а как лечебное мероприятие. С этим нельзя не согласиться. Однако в вопросе о том, какая микрофлора — внегоспитальная, эндогенная или госпитальная — имеет большее значение в возникновении гнойных осложнений при открытых переломах, единого мнения нет. А. А. Девятое с соавт. считают, что развитие и тяжесть гнойного осложнения при открытом переломе находятся в прямой зависимости от тяжести повреждения мягких тканей и обусловлены не внегоспитальвой микрофлорой, а инвазией госпитальных штаммов бактерий. Поэтому при профилактическом применении антибиотиков у больных с тяжелыми открытыми переломами следует ориентироваться на чувствительность не столько микробов, выделенных из ран при хирургической обработке, сколько госпитальной микрофлоры данного стационара.

К аналогичным выводам приходят Г. Я. Янискер с соавт., которые считают, что микрофлора свежих ран по видовому составу и чувствительности к антибиотикам отличается от микрофлоры, вызывающей нагноение. Поэтому антибактериальные препараты, назначаемые таким больным, должны обеспечивать гибель госпитальной флоры, а не только микроорганизмов, первично обсеменяющих раны.

Мы придаем определенное значение в развитии гнойных осложнений травм первичной микрофлоре, контаминирующей раны. Нельзя недооценивать и эндогенное инфицирование, а также не учитывать возможность обсеменения свежих ран госпитальными штаммами микроорганизмов, особенно попадающими в организм с ослабленными иммунологическими реакциями. Поэтому строжайшее соблюдение правил асептики на всех этапах ведения больного с острой травмой имеет очень большое значение в предупреждении гнойных осложнений.

В профилактике послеоперационных нагноений при так называемых чистых операциях основную роль играет тщательное соблюдение правил асептики как в операционной, так и в послеоперационной палате и перевязочных. Считаем, что главное здесь — не профилактическое применение антибиотиков, а строжайшая асептика.

Назначение антибиотиков с профилактической целью показано только больным с повышенным риском возникновения инфекции, при повторных длительных операциях, оперативных вмешательствах с применением ксено- и аллотканей, при локализации операционного поля в месте наиболее легкого его инфицирования, больным пожилого возраста и особенно больным, которые лечились гормональными препаратами, иммунодепрессантами, подвергались лучевой терапии, а также больным с гнойной инфекцией в анамнезе.

Мы считаем наиболее оправданным введение антибиотиков за 0,5—1 ч до операции с тем, чтобы самые высокие его концентрации создавались во время вмешательства и в конце операции и затем систематически в течение 3—5 дней после нее (при благоприятном течении послеоперационного периода). Обычно назначаем антибиотики, которые больной не получал ранее, и применяем целый комплекс профилактических мероприятий по борьбе с гнойной инфекцией: уменьшение длительности предоперационного периода, санация больных бактерионосителей перед операцией, двухэтапная обработка операционного поля, частое мытье рук больных и персонала (не менее 4—6 раз в день) антисептиками или дезинфектантами, выявление среди персонала и санация «злостных» носителей, использование дренажей только закрытого типа.

Необходимым условием успешной профилактики являются также поддержание строгого санитарно-гигиенического режима и изоляция больных с гнойными осложнениями. По данным Л. С. Змушко с соавт., указанный комплекс профилактических мероприятий обеспечивает уменьшение микробной обсемененности и массивности циркуляции стафилококков в отделениях в 3,2 раза, что естественно сопровождается снижением частоты послеоперационной раневой инфекции.

Для предупреждения нагноений после операции по поводу острой травмы и после плановых операций широко используют сочетания антибиотиков и препаратов, повышающих гуморальные и клеточные факторы иммунитета, особенно у больных с повышенным риском возникновения инфекции. Таким больным проводят иммунизацию стафилококковым анатоксином.

Для иммунопрофилактики сейчас используют адсорбированный стафилококковый анатоксин, который применяют по короткой схеме: вводят его под кожу в дозе 0,5; 1; 1 мл с интервалом между инъекциями 7, 10, 15 дней. Можно вводить и по 0,5 мл двукратно с интервалом 30 дней, а через 3 мес — еще 0,5 мл для ревакцинации.

При открытых переломах иммунизацию начинают сразу при поступлении больного в приемное отделение и продолжают в стационаре в послеоперационном периоде. При плановых ортопедических операциях ее проводят больным со стафилококковой инфекцией в анамнезе, в случае повторных операций, особенно при низком титре стафилококкового антитоксина в сыворотке крови. Иммунизацию следует начинать за 10—15 дней до оперативного вмешательства, чтобы к моменту операции титр стафилококкового антитоксина повысился. Если титр стафилококкового антитоксина остается низким, то перед операцией показано введение препаратов для пассивной иммунизации — стафилококкового иммуноглобулина или даже гипериммунной стафилококковой плазмы. Больным с повышенными иммунологическими реакциями на фоне сенсибилизации проводят комплексную десенсибилизацию терапии с введением антигистаминных препаратов, препаратов кальция, тиосульфата натрия, аскорбиновой кислоты [Шапошников Ю. Г. и др.].

Больным со сниженными иммунологическими реакциями назначают стимуляторы неспецифического иммуногенеза (дробное переливание крови, введение продигиозана, лизоцима, декариса, пентоксила, метилу-рацила и др.).

Многие исследователи [Wigren A. et al. и др.] отмечают повышенный риск развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде при эндопротезировании суставов при наличии у больных кариозных зубов, урологических и других заболеваний, которые могут вызывать транзиторную бактериемию. При этих состояниях необходимы предварительная санация полости рта, лечение этих заболеваний, а также тщательная антибактериальная терапия.

- Читать далее "Химиотерапия раневой инфекции в травматологии. Принципы антибактериальной терапии"

Оглавление темы "Лечение раневой инфекции":
  1. Гнотобиологические методы лечения гнойных ран. Биологическая локальная изоляция (биолиз)
  2. Гипербарическая оксигенация (ГБО) в лечении гнойных ран
  3. Миопластика при остеомиелите. Заполнение костной полости мышечным лоскутом
  4. Костная и хрящевая пластика при остеомиелите. Заполнение костной полости хрящем, костью
  5. Гипсовая повязка при раневой инфекции - показания, техника
  6. Скелетное вытяжение, остеосинтез при раневой инфекции - показания, техника
  7. Реабилитационное лечение при раневой инфекции переломов
  8. Антибактериальная профилактика раневой инфекции в травматологии
  9. Химиотерапия раневой инфекции в травматологии. Принципы антибактериальной терапии
  10. Иммунотерапия, бактериофаги в лечении раневой инфекции в травматологии

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: