Формирование дыхательной трубки при рубцовых стенозах гортани.

Второй период лечения — формирование стойкой дыхательной трубки. Это достигается в результате длительного применения дилятаторов. Предложенные сначала Сарньоном и Барласье прямые, а затем в 1906 г. Киллианом Т-образные резиновые трубки стали применяться А. Ф. Ивановым в 1907 г. и до сих пор в большинстве клиник предпочитают пользоваться именно этими дилятаторами. Первая смена трубки производится через 8—10 дней, а последующие— через 3—5 дней. При каждой смене трубки тщательно осматривают гортань. При появлении новых инфильтратов или некроза и свищей их иссекают или вскрывают, временно удаляют резиновую трубку и заменяют марлевым тампоном, вкладываемым над трахеотомической трубкой; рану присыпают сульфаниламидами. При подозрении на черихондрит внутримышечно вводят пенициллин и стрептомицин.

Наряду с применением-резиновых трубок, которые вводят сразу же после операции, многие авторы (В. И. Воячек, Р. А. Засосов и Т. Ф. Матросова, Н. Н. Усольцев) предпочитают в первые 8—10 дней и более вводить ватно-марлевые валики, после чего переходят на каучуковые трубки. Тампоны-валики из марли изготовляют соответствующей толщины в каждом конкретном случае, срезают внизу косо так, чтобы этот срез соответствовал изгибу трахеотомической трубки, над которой и помещают валик; верхний конец его должен находиться между голосовыми связками. М. Я. Харшак весь второй период проводил путем применения ватно-марлевых тампонов (смена их производится сначала ежедневно) и бужирования гортани, которое производится через ларинготрахеостому самим больным пальцами, постепенно переходя от более тонкого к толстому. И. М. Розенфельд предложил в качестве дилятатора комбинацию из ватно-марлевого тампона и трахеотомической трубки.

Когда намечается формирование стойкого просвета гортани с эпителизацией или эпидермизацией ее стенок и прекращается рост грануляций, смена трубки производится реже. В 1934 г. Н. А. Паутов предложил модель каучуковой трубки, приспособленной к введению в нее внутренней трахеотомической трубки с окошком на ней. Комбинацию резиновой трубки с внутренней трахеотомической трубкой применял также Н. Н. Лозанов.

В последние годы М. Г. Загарских рекомендует Т-образные трубки изготовлять из гетерогенной брюшины крупного рогатого скота. Листки брюшины размером 25—35 см в ширину и 60—75 см в длину тщательно промывают в воде и помещают в 3% раствор формалина. Через 35—60 дней брюшина готова к формированию из нее Т-образных трубок. Для этого два деревянных стержня одного диаметра соединяют под прямым углом и покрывают фольгой; листки брюшины складывают в пласт нужной толщины и Т-образные деревянные стержни покрывают брюшиной. Поверх этого слоя накладывают еще несколько слоев гетерогенной брюшины. Трубки сушат в течение суток на воздухе или 3—5 часов в сушильном шкафу. После высушивания извлекают деревянный стержень из горизонтального, а затем из вертикального колена; процесс изготовления трубки закончен. Чем длительнее процесс консервирования брюшины в формалине (от 1,5 до 6 месяцев) и толще пласт, тем трубки прочнее и эластичнее. В сухом готовом виде трубки можно сохранять продолжительное время.

дыхательная трубка при стенозах

Перед употреблением трубки следует помещать на несколько суток в 3% раствор формалина или 70° спирт,а перед введением в гортань в физиологический раствор на 2—3 дня, а затем в 1% раствор новокаина с пенициллином на 12 часов. Стерилизовать трубки можно путем кипячения. По опыту автора, трубки эти легки, не закупориваются мокротой, не вызывают пролежней и воспалительной реакции, обладают свойством поглощать из тканей некоторые лекарственные вещества, в том числе антибиотики. Применяя их при лечении стенозов в эксперименте и в клинике, М. Г. Загарских отметил, что при этом быстро стихает воспалительный процесс и достигается эпителизация раневой поверхности гортани.
При любом виде дилятаторов процесс формирования просвета гортани длится от нескольких месяцев до одного года и даже больше.

Наряду с хирургическим вмешательством во втором периоде показано общее лечение. В первое время после операции назначают внутримышечное введение антибиотиков для предупреждения образования гнойников, а также дегидратационные (глюкоза, уротропин, магнезия) и общеукрепляющие средства, высококалорийное питание, витамины.

Для лучшего заживления и предупреждения вторичных рубцов показано введение кортизона или адренокортикотропного гормона. Очень важное значение имеют голосовые упражнения; ритмичные сокращения наружной и внутренней гортанной мускулатуры при фонации весьма благоприятно действуют на рассасывание стенозирующих инфильтратов. Рекомендуется также физиотерапия, физкультура и санаторно-курортное лечение.

Непосредственно после операции или в течение ближайших дней наблюдается иногда кровотечение, прежде всего из области черпаловидных хрящей; оно может быть диагностировано при ларингоскопии. В этих случаях можно, не вынимая трубки, произвести тампонаду по Л. Д. Работнову. Для этого готовят тампон как для задней тампонады носа, соответственно размерам преддверной части гортани больного. Через наружное и верхнее колено Т-образной трубки вводят тонкий катетер, который из глотки выводят в полость рта. К катетеру привязывают одну нить тампона. Потягивая за ту часть катетера, которая торчит в горизонтальном колене Т-образной трубки, нить выводят наружу, а тампон под контролем пальца, удерживающего. надгортанник от загибания кзади, устанавливают над резиновой трубкой и прижимают кровоточащее место. При кровотечении из других участков гортани приходится удалять трубку на 2—3 дня и производить тампонаду по Микуличу.

Расстройство глотания наблюдается, как уже упомянуто, при высоком стоянии трубки. Для предупреждения затекания пищи в дыхательные пути следует в таких случаях кормить больного в лежачем положении на животе с несколько опущенной верхней частью туловища. Если это мероприятие не дает эффекта, то изогнутый зонд с навернутой прочно ватой вводят через наружное колено трубки в верхнее на время приема пищи; вата, смазанная вазелином, закрывает верхнее отверстие трубки и затекание пищи предупреждается (Я. С. Бокштейн).

В последующем могут наблюдаться другие осложнения, а именно образование гнойников как в гортани, так и вне гортани, а также пролежни. Гнойники могут исходить из разных хрящей и давать глубокие фистулезные ходы, вскрываясь у края раны. Для распознавания, из какого хряща они исходят, можно руководствоваться следующими признаками (А. Ф. Иванов): при хондро-перихондрите щитовидного хряща обычно отмечается покраснение и припухание кожи в этой области, а гной выходит при давлении из краев разреза; при воспалении пластинки перстневидного хряща отмечается боль при глотании, припухание мягких тканей, скопление гноя у переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы на уровне гортани и умеренная инфильтрация краев разреза; при поражении черпаловидных хрящей появляется свищ у верхнего края гортани и болезненность при глотании.

При таких гнойниках необходимо рану расширить, гнойник вскрыть, некротизированные части хрящей удалить, А. Ф. Иванов получал быстрое заживление при выскабливании фистулезных ходов и заполнении их вазелином. Оставлять резиновую трубку можно при образовании фистулезных ходов только у края стомы. В других случаях трубку следует временно заменять марлевым тампоном до заживления свищей. Я. С. Бокштейн промывает свищи 1 % раствором ляписа через тонкую канюлю, не удаляя трубки.

Пролежни поверхностные и глубокие могут развиваться вследствие давления дилятаторов при наличии трофических изменений в тканях. Поверхностные пролежни быстро ликвидируются после смазывания 2—5% раствором ляписа. Глубокие пролежни часто протекают скрыто, без болей; когда на слизистой оболочке появляется маленькое черное пятнышко, то в глубине обычно уже имеется гнойный хондро-перихондрит. Дилятатор тогда удаляют и заменяют обычной трахеотомической трубкой, место пролежня раскрывают и смазывают ежедневно йодом. Дилятатор вновь вводят только после заживления пролежней.

Сепсис может развиться, если воспалительный процесс переходит на шейную клетчатку. Это осложнение наблюдается редко.

- Читать далее "Завершение операции при рубцовых стенозах гортани."

Оглавление темы "Стенозы гортани и их лечение.":
1. Диагностика острого стеноза гортани. Определение стеноза гортани.
2. Лечение при стенозе гортани. Интубация больного.
3. Трахеотомия. Техника и методика трахеотомии. Как делать трахеотомию?
4. Преимущества и недостатки различных методов трахеотомии.
5. Хронические стенозы гортани. Причины и виды хронических стенозов гортани.
6. Симптомы хронического стеноза гортани. Диагностика хронических стенозов гортани.
7. Ларингостомия. Операции при рубцовых стенозах гортани.
8. Формирование дыхательной трубки при рубцовых стенозах гортани.
9. Завершение операции при рубцовых стенозах гортани.
10. Удаление истинных голосовых связок. Операция Витмака. Операция Рети.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: