Ларингостомия. Операции при рубцовых стенозах гортани.

Ларингостомия. В настоящее время считается установленным, что при инфекционных хондро-перихондритах нет основания прибегать к ларингостомии еще в остром периоде, заменяя ею трахеотомию, как предлагали А. Ф. Иванов и М. Я. Харшак. При огнестрельных ранениях, наоборот, ранняя ларинго-трахеостомия с широкой первичной обработкой безусловно показана. Патологогистологические исследования Н. Н. Усольцева показывают, что и через 2—3 года после ранения в рубцовой ткани сохраняются очаги воспалительной инфильтрации. Это дает право считать, что нет основания оттягивать начало хирургического лечения на длительный срок. Наиболее приемлемым поэтому для начала оперативного лечения нужно считать то время, когда при ларингоскопическом и общем исследовании не обнаруживается больше признаков острого воспаления.

По вопросу о способе хирургического вмешательства накопилось много предложений. Основным все-таки остается классический метод А. Ф. Иванова с образованием ларингостомы, подслизистым иссечением рубцов и введением в открытую гортань в качестве дилятаторов Т-образных трубок из резины.

Весь срок лечения рубцового стеноза А. Ф. Иванов предложил делить на четыре периода.

Первый период — расщепление гортани и удаление рубцовых тканей, которыми вызван стеноз. Эта операция производится под местной новокаиновой анестезией. После обнажения гортани и части трахеи гортань рассекают строго по средней линии и тщательно осматривают. Последнее осуществимо только после анестезии слизистой оболочки. После вскрытия гортани слизистую оболочку смазывают 5—10% раствором кокаина. Можно до вскрытия гортани вводить в просвет ее 8—10 капель 5% раствора кокаина или 3% раствора дикаина из шприца, для чего прокалывают lig. conicum; после вскрытия гортани слизистая оболочка орошается таким же количеством анестезирующего раствора.

стеноз гортани

После тщательного осмотра гортани осторожно отсепаровывают на месте сужения сохранившуюся слизистую оболочку, затем удаляют всю плотную рубцовую ткань, инфильтраты и широко вскрывают фистульные ходы, но так, чтобы не обнажались хрящи. Часто отсепаровка слизистой оболочки очень трудна. Ввиду этого А. Ф. Иванов предложил способ так называемого клиновидного иссечения инфильтратов и рубцов. Для этого, проведя по сохранившейся слизистой оболочке линейный разрез, инфильтрат или рубец иссекают треугольным клином, основание которого обращено к поверхности хряща. При Рубцовых изменениях в области черпаловидных хрящей последние вылущиваются. По предложению А. Ф. Иванова операция эта производится следующим образом. Слизистую оболочку гортани разрезают горизонтально на уровне морганьева желудочка с каждой стороны и отсепаровывают; хрящ вылущивают, а на разрез накладывают швы. А. Ф. Иванов заканчивает операцию введением в гортань резиновой Т-образной трубки диаметром в 10—14 мм и образованием небольшой ларингостомы, достаточной только для удаления и введения трубки. Последнюю срезают косо сверху и снизу. Верхнее колено трубки должно доходить до верхнего края истинных голосовых связок. Если трубка стоит выше, то нарушается глотание, если она находится ниже связок, то раздражает и вызывает их инфильтрацию. Для образования ларингостомы кожные края раны сшивают с каждой стороны со слизистой оболочкой гортани.

В дальнейшем эта операция была видоизменена за счет образования более длинной ларинготрахеостомы — от вырезки щитовидного хряща до надгрудинной ямки (М. Я. Харшак и др.). При такой стоме создаются более благоприятные условия для удаления рубцов и последующего наблюдения за процессом заживления. При формировании ларингостомы было обращено внимание на то, что простое сшивание слизистой оболочки с кожей недостаточно прочно, так как швы прорезываются и сшитые края не срастаются. Во избежание этого отсепаровывают кожу на некотором протяжении от краев, разреза и иссекают с каждой стороны узкие полоски хряща, после чего кожные края удается завернуть внутрь и прочно сшить со слизистой оболочкой и надхрящницей.

Другие авторы, применяя наружное вскрытие гортани, дополняют его пересадкой кожи по Тиршу [И . М. Розенфельд.. Жиро и Лебон (Giraud, Lebon)] или имплантацией в гортань кожных лоскутов, свободных или на ножке [Я- С. Бокштейн, А. Т. Бондаренко, Кошир (Koschier)]. Пересадка кожи показана при очень обширных заращениях гортани и отсутствии всей или большей части слизистой оболочки. Имеются сторонники и двух- или многоэтапных операций для подготовки гортани к применению дилятаторов. (Н. Н Усольцев).

Особой разновидностью является операция при утолщении хрящей. При утолщении дуги перстневидного хряща гортань рассекают, деформированную часть хряща изнутри и снаружи освобождают от мягких тканей и резецируют. Кожу сшивают со слизистой оболочкой. При утолщении и деформации щитовидного хряща отсепаровывают мягкие ткани с внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща и кусачками утончают их за счет этой поверхности. После этого на хрящ укладывают отсепарованные от него мягкие ткани, которые прижимают дилятаторами (Я. С. Бокштейн). При утолщении и деформации черпаловидных хрящей последние вылущивают (А. Ф. Иванов). Вместе с хрящом иссекают и утолщенную слизистую оболочку. При полном отсутствии хрящей и спадении гортани А. Э. Рауэр в 2 случаях добился восстановления просвета путем имплантации трупного хряща в мягкие ткани спавшихся стенок и последующего формирования из этих хрящей новых устойчивых стенок гортани.

Трудности и осложнения операции связаны в основном с кровотечением. Оно может происходить вследствие ранения щитовидной железы или из вен надгрудинной области. Это кровотечение обычно удается быстро остановить обшиванием сосудов и тканей. Кровотечение из самой гортани следует попытаться остановить прижиганием кровоточащих мест, а после операции прижатием всей поверхности гортани тампоном Микулича над трахеотомической трубкой; в этих случаях введение Т-образной трубки откладывается на 2—3 дня. Кровотечение во время операции ведет к затеканию крови в нижележащие дыхательные пути и резкому рефлекторному кашлю; последний усиливает кровотечение, создается порочный круг. Для предупреждения затекания крови следует перенести трахеотомическую трубку вниз на 2—3 кольца и над ней плотно затампонировать отрезок невскрытой трахеи.

- Читать далее "Формирование дыхательной трубки при рубцовых стенозах гортани."

Оглавление темы "Стенозы гортани и их лечение.":
1. Диагностика острого стеноза гортани. Определение стеноза гортани.
2. Лечение при стенозе гортани. Интубация больного.
3. Трахеотомия. Техника и методика трахеотомии. Как делать трахеотомию?
4. Преимущества и недостатки различных методов трахеотомии.
5. Хронические стенозы гортани. Причины и виды хронических стенозов гортани.
6. Симптомы хронического стеноза гортани. Диагностика хронических стенозов гортани.
7. Ларингостомия. Операции при рубцовых стенозах гортани.
8. Формирование дыхательной трубки при рубцовых стенозах гортани.
9. Завершение операции при рубцовых стенозах гортани.
10. Удаление истинных голосовых связок. Операция Витмака. Операция Рети.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: