Преимущества и недостатки различных методов трахеотомии.

Вопрос о преимуществах того или другого уровня трахеотомии не получил до сих пор своего разрешения. Некоторые авторы считают, что при длительном ношении канюли верхняя трахеотомия приводит часто к развитию хронического стеноза [Я. С. Бокштейн, Т. И. Гордышевский, Сарньон (Sargnon) и др.]

Наоборот, другие [Холинджер, Бинэ и Дуссэ (Holinger, Binet, Dousset)] настоятельно рекомендуют только верхнюю трахеотомию. Этот вопрос должен разрешаться в зависимости от характера стеноза или во время операции в зависимости от анатомических соотношений у данного больного. Все же у детей при тяжелой фазе стеноза легче и быстрее можно произвести нижнюю трахеотомию (С. С. Гецельд, И. М. Розенфельд), так как после рассечения кожи можно уже тупым путем раздвинуть мягкие ткани над трахеей без риска повредить щитовидную железу или расширенные вены.

Видоизменением трахеотомии является трахеостомия, состоящая в том, что В передней стенке трахеи образуется круглое окно путем иссечения части колец по размерам трахеотомической трубки. Слизистую оболочку трахеи сшивают с кожей. Получается постоянно зияющее отверстие, через которое лучше протекает дыхательный акт и легче выполнимы отсасывание слизи, управляемое дыхание и другие манипуляции [Л. М. Попова и Г. Р. Чернявский, Депон (Depons)]. В тех случаях, когда необходимость трахеотомии вызвана наличием стеноза гортани, но не ставится задача в последующем проводить управляемое дыхание, можно ограничиться только иссечением частей колец трахеи без образования стойкой трахеостомы. Это способствует предупреждению некроза краев хряща от давления трубки.

Некоторые клиницисты при спешной трахеотомии, когда имеется угроза для жизни, прокалывают вслепую перстне-щитовидную связку (lig. conicum). Такую операцию (коникотомию) вряд ли следует рекомендовать, так как при проколе вслепую можно ранить перешеек щитовидной железы и получить тяжелое кровотечение и аспирацию крови. Другой операцией, которая часто производится в таких случаях, является рассечение перстневидного хряща вместо трахеи, т. е. крикотомия. Я. С. Бокштейн рекомендует в таких случаях производить крикостомию. Для этого кольцо перстневидного хряща по обеим сторонам разреза освобождают от мягких тканей снаружи и от надхрящницы внутри гортани и иссекают по 0,5 см хряща с каждой стороны. Кожу сшивают с внутренней надхрящницей и слизистой оболочкой. Здесь, как и при трахеотомии, получается зияющее отверстие, которое нетрудно закрыть после ликвидации стеноза. Другие авторы в случаях, когда сделана крикотомия и опасность асфиксии уже миновала, производят тут же типичную трахеотомию во избежание воспаления перстневидного хряща.

А. Ф. Иванов, М. Я. Харшак и некоторые другие авторы рекомендуют при инфекционных (тифозных) хондро-перихондритах вместо трахеотомии производить сразу же ларингостомию, однако большинство хирургов такой тактики не придерживается.

MedUniver.com - 3D моделированная операция крикотиреотомии

Трахеотомия входит в тот минимум обязательных операций, которые должен производить каждый врач. Однако клинический опыт показывает, что эта операция таит в себе целый ряд трудностей и опасностей.

Большую трудность при трахеотомии испытывает врач при потере анатомической ориентации и ранении щитовидной железы, которое дает тяжелое кровотечение; если ввиду грозной опасности асфиксии, не остановив кровотечения, рассечь трахею, то получается аспирация крови со всеми опасными последствиями. При рассечении трахеи возможно ранение задней стенки ее (т. е. передней стенки пищевода), особенно если не фиксировать движущуюся трахею перед рассечением ее. Наиболее грозными осложнениями при трахеотомии являются обширная эмфизема подкожной клетчатки, эмфизема средостения, пневмоторакс, кровотечение из раны, шок [Л. А. Бухман, М. П. Ефремова, О. П. Лебедева, В. К- Трутнев, Нельсон (Nelson), Квист-Хансен (Quist-Hansen), Чиррен и Геттикер (Tschirren, Gattiker)]. Как поздние осложнения описаны аррозионные кровотечения на почве пролежней трахеи и прилегающих сосудов от давления нижнего конца трахеотомической трубки [И . М. Розенфельд,Майер (Mayer)] итрахеомаляция [Хаузер (Наuser)].

На основании экспериментальных и клинических исследований некоторые из указанных выше авторов усматривают различные причины в возникновении эмфиземы средостения и пневмоторакса (прорыв легочной ткани и висцерального листка плевры вследствие повышения давления в легком при клапанном закрытии просвета бронхов, проникновение воздуха из трахеостомы в средостение и разрыв медиастинальной плевры и другие механизмы). Подкожная эмфизема образуется, если диаметр трубки оказывается значительно меньше, чем отверстие в трахее, а мягкие ткани плотно зашивают или накладывают на шею плотную повязку, которая промокает и тоже становится непроходимой для выдыхаемого мимо трубки воздуха. Последний в этих случаях проникает в ткани.

Для предупреждения указанных выше осложнений рекомендуется вводить морфин или промедол даже детям (1% раствор от 0,1 до 0,2 мл), быстрое и правильное выполнение трахеотомии. Не следует плотно зашивать кожный разрез. С целью уменьшения травмы при введении трубки Пеллниц, (Pellnitz) рекомендует делать трубки с шаровидным вздутием на конце, как у клюва ушного катетера.

Уход за трахеотомированным больным требует большого внимания, особенно в первые часы и дни, когда отхаркивается много мокроты, часто закупоривается трахеотомическая трубка и общее состояние больного остается еще тяжелым.

Исходы заболеваний при трахеотомии весьма различны, но все же, по данным некоторых авторов, смертность еще довольно высокая — в 5% случаев, по Нельсону, и больше чем в 25% случаев, по Квист-Хансену по С. С. Гецельд,— в 9% случаев. Такая смертность связана, разумеется, не с трахеотомией, а с тяжестью основного заболевания, вызвавшего необходимость прибегнуть к трахеотомии.

Деканюляция должна производиться после полного восстановления проходимости гортани. У взрослых это можно проверить в стационаре путем непрямой ларингоскопии и контроля дыхания при закрытой трубке, так как у взрослых просвет трахеи значительно шире трахеотомической трубки. Несколько сложнее решение этого вопроса у детей, так как трахея у них узка и часто даже самые маленькие трахеотомические трубки закрывают весь просвет ее. В таких случаях следует удалить трубку и произвести прямую ларингоскопию. Если просвет трахеи гортани свободен, то трахеостому плотно закрывают повязкой, и ребенок должен находиться под самым тщательным наблюдением в течение 1—2 суток. При появлении признаков стеноза вводят вновь трахеотомическую трубку. Средний срок деканюляции детей при инфекционных стенозах 5—6 дней после трахеотомии (С. С. Гецельд).

На основании опыта 468 трахеотомий, преимущественно у детей, из которых 338 произведены по поводу стеноза гортани и трахеи при дифтерии, Квист-Хансен приходит к заключению, что при стенозе целесообразнее произвести сначала бронхоскопию или интубацию, а затем трахеотомию. Против этого имеются серьезные возражения, главное из которых заключается в том, что при наличии в трахее бронхоскопической трубки труднее ориентироваться, какие рассекаются кольца; трахеотомию в этих случаях часто делают очень низко.

- Читать далее "Хронические стенозы гортани. Причины и виды хронических стенозов гортани."

Оглавление темы "Стенозы гортани и их лечение.":
1. Диагностика острого стеноза гортани. Определение стеноза гортани.
2. Лечение при стенозе гортани. Интубация больного.
3. Трахеотомия. Техника и методика трахеотомии. Как делать трахеотомию?
4. Преимущества и недостатки различных методов трахеотомии.
5. Хронические стенозы гортани. Причины и виды хронических стенозов гортани.
6. Симптомы хронического стеноза гортани. Диагностика хронических стенозов гортани.
7. Ларингостомия. Операции при рубцовых стенозах гортани.
8. Формирование дыхательной трубки при рубцовых стенозах гортани.
9. Завершение операции при рубцовых стенозах гортани.
10. Удаление истинных голосовых связок. Операция Витмака. Операция Рети.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: