Завершение операции при рубцовых стенозах гортани.

Третий период лечения — проверка стойкости образовавшегося канала, начинается после длительного наблюдения, при котором устанавливается, что рост грануляций прекратился, вся поверхность гортани эпителизирована, а сморщивание рубцов прекратилось. Больной освобождается от дилятаторов; в стому вводят только трахеотомическую трубку, а вышележащую часть ее заклеивают пластырем; дыхание через открытую стому сопровождается появлением при вдохе в верхних отделах гортани отрицательного давления, что оказывает присасывающее действие на слизистую оболочку и ведет к сужению просвета гортани. После некоторого периода наблюдения больного вновь госпитализируют, трахеотомическую трубку удаляют и всю стому заклеивают пластырем и повязкой.

Необходимо многократно проверять стойкость просвета гортани и состояние дыхания днем и особенно ночью, а также при физической нагрузке. Удовлетворительное состояние всех этих показателей в течение нескольких недель обычно позволяет предпринять закрытие ларинготрахеостомы. М. Я. Харшак, однако, рекомендует делать это не раньше, чем через год после последнего рецидива стеноза.

В некоторых случаях в течение ближайших же часов или дней после заклеивания стомы появляется одышка, особенно ночью. Причиной этого может, быть образование корок в гортани или спадение недостаточно устойчивых стенок. При образовании корок обычно помогает смазывание' гортани люголевской жидкостью на глицерине; при спадении стенок приходится иногда вновь возвращаться к применению дилятационных трубок до тех лор, пока стенки не станут плотнее и устойчивее.

завершение операции при рубцовых стенозах гортани

Четвертый период — пластическое закрытие ларингостомы производится по тому же принципу, что и пластика заушных свищей. Делают два глубоких кожных разреза по обеим сторонам стомы параллельно краям ее, отступя от них на 0,5—0,75 см. Кожа отсепаровывается. кнутри и образуются два лоскута, соединенные под острыми углами сверху и снизу; вершины острых углов срезаются. Лоскуты заворачиваются эпидермисом внутрь и сшиваются так, что соприкасаются их соединительнотканные поверхности. Затем отсепаровывают края кожных разрезов и сшивают над завернутыми лоскутами. Иногда рана не заживает первичным натяжением, так как при кашле воздух и слизь попадают между двумя этажами лоскутов. Опыт показал, что такой двухэтапный покров достаточно прочен и нет необходимости в остео- или хондропластике. Если нет уверенности в стойкой проходимости гортани, следует произвести неполную пластику, оставив внизу отверстие, через которое в случае необходимости можно ввести трахеотомическую трубку.

Я. С. Бокштейн предложил модификацию пластического закрытия стомы трехэтажным кожно-мышечно-кожным лоскутом. При этом способе после заворачивания и сшивания внутренних кожных лоскутов нитки не обрезаются. Каждой из них пришивают дополнительно проглядывающие у края разреза мышцы, после чего нитки каждого шва повторно туго завязывают. Верхний кожный слой сшивают без натяжения. Этим достигается большее натяжение погружного лоскута, гортанный просвет становится шире, а слизь проникает между слоями лоскута значительно реже.

Для восстановления проходимости гортани при стенозах, обусловленных срединным положением истинных голосовых связок, предложено очень много хирургических способов. Значительная часть из них может быть применена в одинаковой степени как при параличах мышц и нервов гортани, так и при анкилозах перстне-черпаловидных сочленений. Другая группа операций не может дать эффекта при анкилозах, так как вмешательства эти рассчитаны на расслабление аддукторов и переход истинных голосовых связок в новое положение. Последнее возможно только при сохранении подвижности черпаловидных хрящей.

К первой группе операций могут быть отнесены следующие.
1. Механическое расширение гортани путем имплантации между рассеченными пластинками щитовидного хряща различных материалов (хряща, кости). В. И. Воячек и В. Е. Перекалин рекомендуют эту операцию, в то время как Н. А. Ильяшенко и Сойка (Soyka) считают, что она эффекта дать не может, так как имплантат не приживает. Возможно, при наличии современных антибиотиков и хорошо приживающих пластмасс можно в результате этой операции получать лучший эффект.
2. Рассечение и фиксация пластинок щитовидного хряща в положении разведения путем пришивания краев раны к мышцам шеи; в последующем пластически закрывается гортань (А. Я. Галебский, В. Е. Перекалин и др.).
3. Расширение просвета гортани за счет удаления истинных голосовых связок [А. Ф. Иванов, Я. С. Бокштейн, Н. Н. Усольцев, Сарньон, Чителли (Citelli)]. Против этой операции высказывается Кепс (Capps), так как, по его мнению, после вмешательства снова образуются рубцы, суживающие просвет гортани.

4. Удаление истинной связки вместе с голосовым отростком черпаловидного хряща.
5. Полное удаление черпаловидного хряща (аритеноидэктомия) [А.Ф. Иванов, Н. Н. Лозанов, Добор (Debord), Пирман и Киллиан (Pearman a. Killian)]. Против аритеноидэктомии возражает Т. И. Гордышевский. Он считает, что образующийся после операции излишек слизистой оболочки может пролабировать в гортань и вторично вызвать стеноз. Однако, по мнению других авторов, можно добиться гладкого рубцевания после резекции избытка слизистой оболочки и наложения швов или прижигания ее. Наблюдающееся иногда расстройство глотания тоже постепенно компенсируется.
6. Резекция черпаловидного хряща с оставлением голосового, а по некоторым авторам и части мышечного отростка [А. И. Гешелин, С. С. Розен-кранц, Майер (Mayer), Миодонский (Miodonski)].
7. Отсечение истинной голосовой связки у голосового отростка, выделение ее на всем протяжении вместе с мышцей и прикрепление одним швом ниже черпаловидного хряща (Н. А. Николаев).

Операции 5-й, 6-й и 7-й подгруппы производятся на одной стороне и преследуют цель переместить одну связку так, чтобы она находилась ниже другой; таким образом формируется голосовая щель, достаточная для дыхания. Фонаторная функция тоже постепенно восстанавливается.

Операции второй группы (при сохранении подвижности в перстне-черпаловидном сочленении.)
1. Отведение голосовой связки или черпаловидного хряща от средней линии и фиксация их в новом положении [В. И. Воячек, А. Д. Штейнцайг, Келли (Kelli), Куковский (Kukowski)]. Достигается это путем образования окна в щитовидном хряще на уровне голосовой связки; последнюю прошивают через это окно и фиксируют путем прикрепления швами к наружным тканям гортани или к мышцам шеи.
2. Отсечение или частичное иссечение приводящих мыщц — поперечной и боковой перстне-черпаловидной [Рети (Rethi)].
3. Перерезка или денервация передней перстне-щитовидной мышцы [Чейсни (Tschiassny). Предварительно необходимо убедиться не только в сохранении функции перстне-черпаловидного сочленения, но и в том, что после выключения передней перстне-щитовидной мышцы получится отведение связок. Чтобы убедиться в этом, в указанную мышцу вводят 1 % раствор новокаина.

4. Перерезка возвратного и верхнегортанного нервов с целью перевести голосовые связки из срединного в трупное положение.
5. Образование анастомоза периферического отрезка парализованного нижнегортанного нерва с центральным отрезком нисходящей ветви подъязычного нерва
По поводу перечисленных методов можно сказать, что наиболее перспективными являются те из них, в основе которых лежит операция на черпаловидных хрящах и приводящих мышцах или подслизистое удаление истинных голосовых связок. К таким вмешательствам относятся: операция Витмака. операция Рети и удаление истинных связок по А. Ф. Иванову в модификации Я. С. Бокштейна.

- Читать далее "Удаление истинных голосовых связок. Операция Витмака. Операция Рети."

Оглавление темы "Стенозы гортани и их лечение.":
1. Диагностика острого стеноза гортани. Определение стеноза гортани.
2. Лечение при стенозе гортани. Интубация больного.
3. Трахеотомия. Техника и методика трахеотомии. Как делать трахеотомию?
4. Преимущества и недостатки различных методов трахеотомии.
5. Хронические стенозы гортани. Причины и виды хронических стенозов гортани.
6. Симптомы хронического стеноза гортани. Диагностика хронических стенозов гортани.
7. Ларингостомия. Операции при рубцовых стенозах гортани.
8. Формирование дыхательной трубки при рубцовых стенозах гортани.
9. Завершение операции при рубцовых стенозах гортани.
10. Удаление истинных голосовых связок. Операция Витмака. Операция Рети.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: