Различают трахеотомию верхнюю, нижнюю и среднюю. При верхней трахеотомии трахею рассекают над перешейком щитовидной железы в области первых двух колец; при нижней трахеотомии -— ниже перешейка щитовидной железы, захватывая обычно пятое и шестое кольца; при средней трахеотомии — на том месте, где лежит перешеек щитовидной железы. Последняя возможна только после предварительной перевязки и пересечения перешейка щитовидной железы. Нужно иметь в виду, что у пожилых людей гортань стоит ниже и перешеек щитовидной железы лежит не на первых кольцах трахеи, а несколько выше, на гортани.

Показанием к трахеотомии является стеноз гортани и верхнего отдела трахеи любого происхождения, если консервативное лечение не дало или не может дать эффекта. Разумеется, трахеотомия во всех случаях должна производиться ниже стенозированного участка. При наличии неустранимого другими способами стеноза гортани трахеотомия не имеет противопоказаний. В настоящее время в связи с развитием торакальной хирургии и применением активных методов лечения таких заболеваний, как полиомиелит, столбняк, ботулизм, миастения, бульбарные нарушения, тяжелые травмы мозга и ряд других состояний, показания к трахеотомии значительно расширились. При всех указанных заболеваниях часто наступает механическое затруднение вентиляции дыхательных путей вследствие нарушения функции дыхательной мускулатуры, паралича кашлевого рефлекса и скопления обильного количества слизи в нижних отделах дыхательных путей. При этих состояниях трахеотомия не только создает возможности для отсасывания слизи и оксигенотерапии, но и является самым рациональным мероприятием для организации интратрахеального управляемого дыхания специальными аппаратами. Беккер и Мацкер считают трахеотомию и управляемое дыхание более целесообразными мероприятиями, чем применение искусственных легких.

В лечебном учреждении инструментарий для трахеотомии должен быть всегда наготове в стерильном биксе. Инструментарий состоит из 2 скальпелей, 2 хирургических и 2 анатомических пинцетов, 6—8 кровоостанавливающих зажимов, элеватора и желобоватого зонда, 2 тупых и одного однозубчатого острого крючка, иглы Дешампа, набора трахеотомических трубок (от № 1 до № 5), расширителя Труссо, хирургических игл с иглодержателем.

Подготовка больного должна заключаться во введении ему 1% раствора морфина или промедола от 0,1 до 1 г (в зависимости от возраста) и укладки его на столе в таком положении, чтобы ему было по возможности легче дышать.

Наиболее удобным положением для трахеотомии является лежачее с запрокинутой головой. Однако при таком положении резко усиливается одышка. Поэтому хирургу необходимо приспособиться к условиям, более приемлемым для больного, и оперировать иногда даже в сидячем положении (Н. Ф. Бохон).

Техника операции трахеотомии.

Операционное поле обрабатывают по общехирургическим правилам. Трахеотомия производится под местным обезболиванием 0,5% раствором новокаина с примесью адреналина, а у детей в случаях тяжелой гиперкапнии без всякой анестезии, так как в этих условиях чувствительность резко понижена, времени же в распоряжении хирурга очень мало. Во время операции не следует закрывать простыней рот и нос, чтобы больному было легче дышать, а хирургу наблюдать за его состоянием.

После разреза кожи с подкожной клетчаткой по средней линии шеи от щитовидной вырезки до надгрудиннои ямки или наложения поперечного разреза кожи приблизительно на уровне 2—3-го трахеального кольца обнаруживается так называемая белая линия, которая является уплотненным фасциальным тяжем от слияния двух грудино-подъязычных мышц. Путем раздвигания мышц по белой линии, а если она не выражена, то по средней линии шеи обнажают нижний отдел гортани, перешеек щитовидной железы и надгрудинную область. Здесь трахея прикрыта двумя шейными фасциями (поверхностной и средней), между которыми находится жировая клетчатка и венозное сплетение, образованное обильными анастомозами обеих нижних щитовидных вен и v. thyreoidea ima. При верхней трахеотомии необходимо отодвинуть перешеек щитовидной железы книзу. Однако капсула ее у верхнего края переходит на гортань и плотно прилегает к ней, образуя здесь плотный тяж. Поэтому сначала по нижнему краю кольца перстневидного хряща или у верхнего края перешейка щитовидной железы производится поперечный разрез фасции до надхрящницы. После этого можно отодвинуть перешеек щитовидной железы и обнаружить верхние кольца трахеи. Некоторые трудности возникают иногда при наличии идущего кверху отростка щитовидной железы processus pyramidalis, который следует перевязать и пересечь. После тщательного гемостаза гортань фиксируют путем вкалывания острого однозубчатого крючка в кольцо перстневидного хряща. Рассечение трахеи производится над перешейком щитовидной железы либо продольным разрезом снизу вверх (через два кольца трахеи), либо поперечным разрезом связки между первым и вторым кольцом трахеи (В. С. Лянде). Края трахеального отверстия раздвигают с помощью расширителя Труссо. Введение трахеотомической трубки следует производить осторожно таким образом, что щиток ее устанавливается сначала в сагиттальной плоскости, и только после введения в трахею конца трубки последнюю поворачивают так, что щиток становится во фронтальную плоскость, после чего трубку продвигают в глубину трахеи. Путем завязывания вокруг шеи марлевой ленты, введенной заранее в прорезы щитка, трубку фиксируют.

Нижняя трахеотомия производится под перешейком щитовидной железы путем раздвигания клетчатки и вен, лежащих на трахее. Затруднение возникает при наличии резко расширенных вен, наблюдающееся при стенозированном дыхании, а также иногда при наличии у детей большой зобной железы. Разрез трахеи производится сверху вниз; следует избегать слишком большого и низкого (ниже 6-го кольца) разреза.

Средняя трахеотомия на уровне 3—4-го кольца производится сравнительно редко, так как требует рассечения перешейка щитовидной железы.

- Читать далее "Преимущества и недостатки различных методов трахеотомии."