Лечение при стенозе гортани. Интубация больного.

В зависимости от патогенеза острого стеноза гортани и возможного развития или разрешения патологического процесса можно на первых этапах его (в стадии компенсации) применить консервативное лечение при одновременной готовности в любой момент приступить к хирургическим мероприятиям. С этой целью применяют отвлекающую и дегидратационную терапию (горчичные укутывания, ножные ванны, теплее питье мелкими порциями, 40% раствор глюкозы внутривенно или 25% раствор магнезии внутривенно и внутримышечно, потогонные препараты — липовый цвет, малина).

Для снижения гипоксемии и гипоксии назначают вдыхание кислорода с перерывами, для снятия или уменьшения возбужденного состояния больного — морфин и бромиды. В ряде случаев стремятся воздействовать на инфекцию, которая вызвала стеноз (специфические сыворотки, сульфаниламиды, антибиотики). Зильверблатт (Silverblatt) рекомендует антибиотики в комбинации с кортизоном в виде ингаляций. Монак (Мопак) успешно лечит острые стенозы воспалительного происхождения аэрозолем из смеси пенициллина с адреналином при одновременном введении антибиотиков парентерально (за 5 лет благоприятный исход у 177 больных, преимущественно детей). При специфических процессах показана соответствующая специфическая терапия. При стенозах, вызванных инородными телами гортани, натечным заглоточным абсцессом, сдавленней гортани и трахеи извне, требуется либо немедленное удаление механически действующих факторов, либо раскрытие нижележащих дыхательных путей хирургическими мероприятиями.

К хирургическим методам лечения при остром стенозе относится интубация и трахеотомия.

MedUniver.com - Интубация трахеи

Интубация больного.

Показания к применению интубации ограничены, так как во всех случаях, когда разрыхлена слизистая оболочка гортани (отек, перихондрит), введение трубки опасно ввиду возможности сделать ложный ход, т. е. ввести трубку не в просвет гортани, а в ее ткани (С. Д. Носов), или получить в дальнейшем пролежень и грануляционные разрастания.

Опыт последних лет с применением интратрахеального наркоза показал, что даже кратковременная интубация, несмотря на эластичность трубок, вызывает иногда в гортани отеки и образование гранулем. Кроме того, при большинстве стенозов время, в течение которого можно оставлять интубационную трубку в гортани (3—4 дня с периодическим удалением ее через 12—18—24 часа на 10—20 минут для предупреждения пролежня), недостаточно для того, чтобы вывести больного из состояния стеноза и приходится нередко переходить на трахеотомию. При таких стенозах интубация непоказана, хотя описаны некоторые случаи, когда при дифтерии, несмотря на длительность течения (от 4,5 до 26 дней), удалось ограничиться интубацией без трахеотомии (Мориц Шмидт), Следует поэтому считать, что интубация допустима только при локализованной форме дифтерии, когда стеноз вызван наличием пленок в гортани в верхней части трахеи или в первом периоде паралича обоих нижнегортанных нервов, когда голосовые связки занимают срединное положение. Интубация производится почти исключительно детям.

Со времени введения интубации О'Двайером в 1885 г. инструментарий претерпел некоторые видоизменения, но состоит и теперь в основном из набора трубок (6 размеров для различных возрастов), интубатора (интродуктора), экстубатора и роторасширителя. В последние годы чаще применяется так называемая открытая интубация по Фруану. Отличается она от закрытой по форме трубок и интубатора: при закрытой интубации мандрен интубатора закрывает просвет трубки, чего нет при открытой интубации; кроме того, трубочки для последней заканчиваются внизу узкой перемычкой, по обеим сторонам которой имеется два овальных окна. По этому типу построен и советский интубационный набор (рис. 52). Он имеет то преимущество, что уже в период самой операции возможно дыхание через трубку, которая в дальнейшем менее засоряется, так как этому мешает имеющаяся внизу перемычка. На головке трубки имеется отверстие для нити, служащей для удаления трубки при экстубации или в случае соскальзывания ее в нижележащие дыхательные пути. Цифрами на головке обозначен возраст, для которого годна та или иная трубочка.

Техника интубации сводится к следующему. Помощник, крепко спеленав ребенка, садится с ним против оператора, как это делается при аденотомии; помощник правой рукой крепко удерживает голову ребенка, прижимает ее к себе, не запрокидывая. Между зубами открытого рта слева вводят роторасширитель О'Двайера, который придерживает помощник левой рукой. Оператор вводит в рот ребенка указательный палец левой руки и, нащупав надгортанник, прижимает последний к корню языка — первый момент операции; трубку, укрепленную на интубаторе, вводят по пальцу оператора до входа в гортань — второй момент операции; в третий момент трубочку вводят в гортань наместо, прикрывавшееся частично пальцем, который теперь отодвигается в сторону; для выполнения этой манипуляции необходимо поднять ручку интубатора, чем достигается опускание дистального отдела его с трубкой; последняя при этом проникает в гортань. Для удаления интубатора указательный палец переносят на головку трубки и проталкивают ее в гортань глубже, так. что головка ложится на черпаловидные хрящи; бранши интубатора смыкаются и его удаляют. По тому, что дыхание стало легче и по дыхательному шуму, можно определить, что трубка находится в гортани. Длинная двойная нитка на головке трубки, удерживаемая во время интубации рукой оператора, прикрепляется к ушной раковине.

Затруднения могут возникать при интубации как по вине оператора, так и в силу непредвиденных обстоятельств. К первым относятся неправильное положение головы ребенка (запрокидывание или отклонение ее в сторону), уклонение трубки от средней линии, потеря ориентации, чему может способствовать движение гортани вверх и вниз, и неправильные манипуляции, которые приводят к соскальзыванию трубочки в пищевод. Опасным является образование ложного хода. К непредвиденным опасностям относится спазм голосовой щели и коллапс. Во всех таких случаях нужно прекратить интубацию и перейти к трахеотомии.

Все указанные выше неблагоприятные моменты побудили искать новые пути, которые сделали бы интубацию более надежным способом лечения. Таким способом нужно считать введение интубационной трубочки при помощи прямой ларингоскопии (А. И. Коломийченко,В. А. Ратнер). Этот способ интубации имеет весьма положительныестороны, превращая операцию, которая производится на ощупь, вслепую, в хорошо обозримую манипуляцию. Нужно стремиться, чтобы этим способом интубации овладели не только все отоларингологи, но и врачи детских инфекционных отделений и врачи скорой помощи. Пока же этот метод интубации остается малодоступным.

В 1953 г. В. А. Кудрявицкий предложил модификацию интубатора, построенного по типу револьвера, что дает возможность быстро и автоматически путем нажатия на курок раздвигать и сближать бранши его. Такой тип интубатора, позволяющий в течение всей операции поддерживать всю систему открытой, назван автором пневмоинтубатором.

После интубации может быть поперхивание во время приема пищи и образование пролежней. Поперхивание при приеме пищи постепенно проходит; его можно уменьшить, давая преимущественно кашицеобразную пищу. В положении на животе поперхивание уменьшается. Большую опасность представляют пролежни. Они могут вести к некрозу слизистой оболочки надхрящницы и хрящей с последующим рубцеванием и вторичным стенозом. Первое появление темного пятна на металлической трубке как результат действия на металл сероводорода, образующегося вследствие попадания слизи на ткани, лишенные эпителия, должно быть сигналом начинающегося пролежня. В таких случаях необходимо сделать трахеотомию и удалить интубационную трубку. Уход за интубированным необходим самый тщательный, так как в любой момент трубка может быть выброшена кашлевым толчком, и ее необходимо немедленно вновь ввести. Трубка очень легко засоряется, что тоже может потребовать смены ее. Кроме того, ребенок сам вытаскивает трубку, дергая за нитку, выведенную из полости рта. Для предупреждения этого целесообразно сделать руки ребенка неподвижными в локтевых суставах путем наложения деревянных или картонных шин.

Удаление трубки — экстубация, может быть произведено только при наличии полной уверенности в свободной проходимости гортани. Экстубация является очень простой манипуляцией, если сохранить нить. Если ребенок ее перекусил, то приходится прибегать к удалению трубки экстубатором. Это делается тем же способом, каким производится интубация. Здесь необходима большая осторожность, чтобы ввести клюв экстубатора точно в канал трубочки. Если одна из браншей попадает между трубочкой и стенкой гортани, то может быть нанесено тяжелое повреждение.

- Читать далее "Трахеотомия. Техника и методика трахеотомии. Как делать трахеотомию?"

Оглавление темы "Стенозы гортани и их лечение.":
1. Диагностика острого стеноза гортани. Определение стеноза гортани.
2. Лечение при стенозе гортани. Интубация больного.
3. Трахеотомия. Техника и методика трахеотомии. Как делать трахеотомию?
4. Преимущества и недостатки различных методов трахеотомии.
5. Хронические стенозы гортани. Причины и виды хронических стенозов гортани.
6. Симптомы хронического стеноза гортани. Диагностика хронических стенозов гортани.
7. Ларингостомия. Операции при рубцовых стенозах гортани.
8. Формирование дыхательной трубки при рубцовых стенозах гортани.
9. Завершение операции при рубцовых стенозах гортани.
10. Удаление истинных голосовых связок. Операция Витмака. Операция Рети.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: