Принципы классификации рака шейки матки. Рекомендации

Принципы классификации рака шейки матки. Рекомендации

В 1976 г. Американская объединенная комиссия по злокачественным новообразованиям (AJCC) приняла классификации Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO) в формате, используемом в отчете Annual Report on the Results of Treatment in Carcinoma of the Uterus, Vagina and Ovary, который печатается каждые 3 года с 1937 г., причем классификации FIGO периодически изменяются.

Многочисленные лечебные заведения всего мира добровольно вносят свой вклад в этот отчет, отправляя статистические данные о результатах лечения злокачественных опухолей женских половых органов. Опухоли шейки и тела матки оказались среди первых анатомических локализаций, которые начали классифицировать по системе TNM. Она включает распространенность первичной опухоли (Т), поражение лимфоузлов (N) и наличие отдаленных метастазов (М).

Эта классификационная система получила одобрение AJCC и Международного противоракового союза (UICC). На протяжении многих лет FIGO сотрудничала в тесном контакте с AJCC и UICC по разработке и усовершенствованию классификаций злокачественных опухолей органов женской репродуктивной системы. Классификационные системы получились практически одинаковые, стадии согласно FIGO и TNM сравнимы в плане отдельных категорий и деталей.

Принципы классификации рака шейки матки

Анатомия:
1. Локализация первичной опухоли. Шейка составляет нижнюю треть матки, имеет почти цилиндрическую форму и выступает в полость влагалища, открываясь наружным маточным зевом. Рак шейки матки (РШМ) может развиваться как во влагалищной ее части, так и в цервикальном канале.
2. Регионарные лимфоузлы. Лимфоотток от шейки матки осуществляется по трем путям — пред- и позадимочеточниковому, а также крестцово-маточному — в лимфоузлы первого порядка: околошеечные, внутренние подвздошные, запиратель-ные, наружные подвздошные, предкрестцовые и общие подвздошные. Парааор-тальные входят в группу лимфоузлов второго порядка.
3. Очаги метастазирования. Самые частые очаги отдаленного метастазирования представлены парааортальными и медиастинальными лимфоузлами, легкими и костями скелета.

Правила классификации рака шейки матки:
1. Клинико-диагностическое стадирование рака шейки матки основано на клиническом исследовании, которое в каждом случае должен выполнять опытный онкогинеколог, желательно под общей анестезией. Клинически установленная стадия не может быть в дальнейшем изменена под влиянием новых данных. При сомнении, к какой стадии следует отнести опухоль, предпочтение отдают меньшей.

Допускаются следующие исследования: пальпация, осмотр, кольпоскопия, выскабливание цервикального канала, гистероскопия, цистоскопия, ректороманоскопия, экскреторная урография и рентгенография грудной клетки и костей. При подозрении на вовлечение в процесс слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки показана биопсия с последующим гистологическим исследованием.

Результаты лимфангио-, артерио- и венографии, лапароскопии, КТ, МРТ весьма ценны для планирования терапии; однако по причине ограниченной доступности и расхождений в интерпретации получаемых данных они не должны служить основанием для изменения клинической стадии.

2. Хирургическое стадирование возможно только после лапаротомии или лапароскопии, а также исследования опухоли и лимфоузлов. Тонкоигольная аспирационная пункция подозрительных лимфоузлов под контролем визуализирующих методов исследования помогает планировать лечение, но не относится к способам оценки клинической стадии рака шейки матки. Конизацию или ножевую ампутацию шейки матки считают методами клинического исследования.

Идентифицированные таким образом случаи инвазивного рака шейки матки следует включить в отчеты и учитывать отдельно.

3. Патоморфологическая классификация (после хирургического лечения). В случаях хирургического лечения рака шейки матки результаты гистологического исследования удаленных тканей служат основанием для наиболее точной оценки распространения заболевания. Эти данные не должны влиять на ранее установленную клиническими методами стадию, но должны быть учтены соответственно рекомендациям для патоморфологической классификации заболевания. Для этой цели подходит система TNM. Нечасто после гистерэктомии, предпринятой по причинам, отличным от рака, выявляют инвазивный рак шейки матки.
Такие случаи не подлежат клиническому стадированию, их не включают в статистические данные, а учитывают отдельно.

4. Стадирование при повторном лечении. Необходимо повторить полное обследование с использованием методов, описанных выше, а также методов, направленных на обнаружение отдаленных метастазов, в случаях рецидивирования заболевания или подозрения на этот процесс. При обнаружении инфильтратов или очагов фиброза после предшествующего лечения необходимо выполнить биопсию с последующим гистологическим исследованием.

5. Результаты лечения рака шейки матки, получаемые при использовании тех или иных методов терапии в различных клиниках, можно сравнивать только при строгом соблюдении правил клинического стадирования.

К стадии 0 относятся случаи, при которых весь эпителиальный слой шейки матки состоит из атипических клеток, но без признаков инвазии в подлежащую строму. Диагноз рака шейки матки стадий Iа 1 и Iа2 устанавливают только на основании микроскопического исследования удаленных тканей, желательно конусовидно-иссеченных, причем они должны включать все поражение. Глубина инвазии не должна быть более 5 мм, считая от базальной мембраны поверхностного или железистого эпителия, в зависимости от того, из чего происходит рак.

Второе, горизонтальное, измерение не должно превышать 7 мм. Признаки поражения просветов сосудов, венозных или лимфатических, не влияют на стадию, но их необходимо в установленном порядке отразить в истории болезни, т. к. они могут повлиять на выбор метода лечения. Поражения, которые больше по размеру, чем описаны выше, следует расценивать как стадию Ib. Как правило, клинически невозможно оценить, имеется ли переход процесса с шейки на тело матки, поэтому его при определении клинической стадии не учитывают.

При распространении опухолевого инфильтрата до стенки таза, что определяется в виде уплотненного и укороченного, но не бугристого параметрия, у больной имеется IIb стадия. Клиническое исследование не позволяет установить характер изменений в параметрии (истинно злокачественный или воспалительный), который выглядит несколько уплотненным. Таким образом, к III стадии относятся только те случаи, при которых определяется бугристый (узловатый) инфильтрат в параметрии, достигающий стенки таза, или же к ней вплотную прилегает сама опухоль.

Наличие гидронефроза или нефункционирующей почки вследствие сдавления мочеточника опухолью позволяет рассматривать процесс как III стадию, даже если, согласно другим данным, его можно было бы считать I или II стадией. Буллезный отек сам по себе не служит признаком IV стадии. Шероховатость стенки мочевого пузыря, определяемую в виде чередующихся гребней и бороздок, можно расценить как подслизистое поражение этого органа, еслиупомянутые неровности спаяны с основной опухолью, что определяется визуально (через цистоскоп) с помощью пальпации через влагалище или прямую кишку. Обнаружение злокачественных клеток в смывах из мочевого пузыря указывает на необходимость дальнейшего обследования и биопсии его стенки.

- Читать далее "Классификация патоморфологии рака шейки матки. Рекомендации"

Оглавление темы "Опухоли":