Адъювантная химиотерапия и лучевая терапия колоректального рака. Рекомендации

Адъювантная химиотерапия и лучевая терапия колоректального рака. Рекомендации

Хотя колоректальный рак относится к группе онкологических заболеваний, хорошо поддающихся лечению, почти у 50 % пациентов развиваются рецидивы. Поэтому возможные положительные эффекты адъювантной терапии заслуживают серьезного рассмотрения. Задача дополнительной терапии заключается в профилактике или отсрочке рецидива заболевания, а также в увеличении процента выживаемости. В случае опухолей с высоким риском развития местных рецидивов следует подумать о назначении ЛТ, предоперационной и послеоперационной.

Цель первой — уменьшить диссеминацию злокачественных клеток во время операции и понизить стадию первичной опухоли; цель второй — снизить риск развития местного рецидива, например, при трансмуральной инвазии, регионарных метастазах и непосредственном прорастании опухоли в соседние органы. Нерандомизированные исследования подтверждают эффективность послеоперационной ЛТ в снижении частоты местных рецидивов.

В схемы адъювантной химиотерапии обычно входит 5-фторурацил (5-ФУ) и метил-хлорэтилциклогексилнитрозомочевина (метил-CCNU). Объединенные групповые исследования показали увеличение 5-летней выживаемости на 5—10 % у больных, получавших в качестве адъювантной терапии 5-ФУ. Отмечено значимое увеличение безрецидивной выживаемости у пациентов со стадией С (классификация Дьюкса) рака толстой кишки: в течение первых 5 лет рецидивы развились у 40 % пациентов, получавших адъювантную терапию, по сравнению с 52 % в контрольной группе.

Несколько исследований, включавших большое количество больных со стадиями В и С, показали, что у всех пролеченных пациентов адъювантная химиотерапия способна отсрочить возникновение рецидивов, но без желаемого увеличения продолжительности жизни. Поданным других исследований, несмотря на наличие реакции на XT в отдельных подгруппах больных, стойких объективных ответов не было. Поэтому исследователи попытались улучшить терапевтический индекс 5-ФУ посредством включения в схемы биохимических модуляторов или синергически действующих препаратов. В комбинации с 5-ФУ использовали левамизол и стрептозотоцин. Однако ни одна из схем не продемонстрировала статистически значимых отличий эффективности по сравнению с монотерапией 5-ФУ.

Безрецидивная выживаемость больных, имевших С стадию колоректального рака (КРР) (по классификации Дьюкса), была выше при назначении иммуномодулятора левамизола с 5-ФУ, чем без какой-либо адъювантной терапии. В 3 рандомизированных клинических исследованиях изучали эффективность левамизола и 5-ФУ у 400 больных метастатическим КРР: преимуществ по сравнению с монотерапией 5-ФУ не обнаружили. Учитывая эти противоречивые данные с применением левамизола, в 1989 г. провели 2 клинических исследования эффективности адъювантной XT.

North Central Cancer Treatment Group из Mayo Clinic опубликовала результаты рандомизированного исследования, в котором было три группы: получавшие монотерапию левамизолом, получавшие левамизол + 5-ФУ и контрольная группа без какой-либо дополнительной терапии. Из 101 пациента у 21 был первичный рак прямой кишки, у остальных — ободочной кишки; у 40 % пациентов опухоль прорастала стенку кишки и поражала регионарные лимфоузлы. При медиане наблюдения более 7 лет комбинация левамизола с 5-ФУ показала значимое увеличение безрецидивной выживаемости по сравнению с группой без послеоперационной терапии {р = 0,02). Тем не менее увеличения выживаемости достичь не удалось.

Анализ подгрупп в зависимости от стадии заболевания выявил существенное снижение безрецидивной выживаемости при применении 5-ФУ и левамизола только у пациентов, имеющих С стадию. В 1990 г. в ходе конференции NCI были сформулированы рекомендации по целесообразности назначения режима адъювантной XT, включающего 5-ФУ + левамизол, тем больным со II стадией КРР, которые не смогли участвовать в клинических исследованиях.

Исследования адъювантной терапии при колоректальном раке продолжаются. Получены положительные результаты при назначении комбинации 5-ФУ + лейковорин совместно с новым препаратом оксалиплатином и без него. Доказана эффективность капецитабина, который может стать альтернативой комбинации 5-ФУ + лейковорин. Позднее было установлено, что добавление бевацизумаба (МКА, нейтрализующие VEGF) к иринотекану, 5-ФУ и лейковорину повышает общую и безрецидивную выживаемость.

В нескольких нерандомизированных клинических исследованиях было показано, что предоперационная ЛТ в суммарной дозе 50 Гр увеличивает выживаемость. Однако в Memorial Hospital/Sloan-Kettering Cancer Center провели первое рандомизированное проспективное исследование и опровергли эти ретроспективные результаты о наличии преимуществ в выживаемости в каких-либо подгруппах больных. Оказалось, что показатель местного рецидивирования после ЛТ снижался, но частота гематогенного метастазирования увеличивалась.

В крупном объединенном клиническом исследовании Veterans Administration Surgical Adjuvant Group были получены противоположные результаты: лучевая терапия в течение 2 нед. в дозе 20—30 Гр увеличивала 5-летнюю выживаемость пациентов, которым выполнена абдоминальная резекция (с 28,4 % в группе контроля до 40,8 % в группе облучения). В настоящее время проходят аналогичные исследования, предварительные результаты довольно противоречивые.

В качестве адъювантной терапии колоректального рака часто используют комбинированные методы терапии. При этом частота возникновения рецидивов существенно ниже, чем после одного хирургического лечения. Выполнено несколько рандомизированных и нерандомизированных исследований с целью оценить эффективность адъювантной терапии в отношении частоты местных рецидивов и других показателей у больных раком прямой кишки. Данные исследования были направлены на изучение роли пред- и послеоперационной ЛТ, а также облучения, проводимого до и после операции, без XT или совместно с ней, одним или несколькими препаратами.

Полученные результаты показали, что частоту возникновения местных рецидивов можно снизить приблизительно на 50 % за счет применения лучевой терапии в умеренных дозах. Тем не менее этот подход не оказывает выраженного влияния на выживаемость.

Отбор пациентов, которым показана дополнительная терапия колоректального рака, основывается на точном хирургическом определении стадии заболевания. Внедрение новых способов оценки биологической агрессивности опухоли даст возможность выявлять больных с крайне неблагоприятным прогнозом. Продолжающиеся исследования молекулярно-генетических основ возникновения и развития колоректального рака позволят в будущем определять стадию онкологического заболевания на молекулярном уровне, что значительно увеличит наши возможности по клиническому прогнозированию.

- Читать далее "Рецидивы и метастазы колоректального рака. Особенности"

Оглавление темы "Опухоли":