Удлиняя разрез брюшной стенки выше пупка, его обходят слева и разрез производят по белой линии. При этом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и плотную сухожильную пластинку, состоящую из плотно соединенных между собой передних и задних листков влагалища прямой мышцы, сросшейся с ними поперечной фасцией и плотпо спаянной брюшиной. Рассекая апоневроз, при разрезе, заходящем выше пупка, нужно держаться вблизи последнего, чтобы разрезать только сухожильпую пластинку. Если же отклоняются дальше в сторону от пупка, то рассекают влагалище прямой мышцы, а затем и внутренний край левой мышцы. После этого необходимо рассечь задний листок влагалища, чтобы добраться до брюшины. Обнажение мышцы может представить затруднения, так как ее сухожильные перемычки в области пупка тесно срастаются с передним листком влагалища прямой мышцы; край ее при надобности отделяют с помощью ножа.

При разрезе передней брюшной стенки по средней линии кровотечение бывает незначительным; чаще лишь в нижнем углу раны, у лона, кровоточат проходящие здесь в поперечном направлении вены, требующие лигиро-вания.

Производя надлобковый поперечный разрез брюшной стенки, необходимо помнить, что в боковых ее отделах проходят следующие кровеносные сосуды:
1) надчревная поверхностная артерия, идущая под кожей снизу вверх по направлению к пупку;
2) надчревная нижняя (глубокая) артерия, проходящая глубоко во влагалище прямой мышцы и огибающая внизу внутреннее отверстие пахового канала;
3) a. circumflexa ilei — ветвь бедренной артерии, проходящая в области наружного отверстия пахового капала;
4) наружная срампая артерия, которая отходит также от бедренной артерии и поднимается вверх медиально от наружного кольца пахового канала.

Расположение указанных сосудов очень важно учитывать при поперечном разрезе брюшной стенки, не увеличивая его без необходимости, а если сосуды приходится пересекать, то необходимо обеспечить надежный гемостаз, чтобы предупредить возникновение гематом в тканях и межфасциальных пространствах передне-боковой степки живота, особенно при перерезке глубокой надчревной артерии.

В оперативной гинекологии приходится выполнять операции в области пахового канала, поэтому мы даем краткое описание его строения.

Внутреннее отверстие пахового канала находится в углублении брюшины на задней поверхности передней брюшной стенки за plicae umbilicales lateralis genitalis, которые идут приблизительно от середины паховых связок кверху, заключая в себе глубокую надчревную артерию. Через паховый канал у женщин проходит круглая связка в сопровождении подвздошно-пахового, наружного семенного нервов и артерии круглой связки.
У здоровых людей передняя стенка пахового канала образована анопев-розом наружной косой мышцы живота и волокнами внутренней косой мышцы, а верхняя стенка канала — нижним краем поперечной мышцы живота. Заднюю стенку пахового канала образует поперечная фасция, а нижнюю стенку, имеющую вид желоба,— паховая связка за счет загнутых кзади и кверху волокон.

Внутреннее паховое кольцо представляет собой отверстие в поперечной фасции диаметром 1—1,5 см; оно расположено на 1—1,5 см выше середины паховой связки и приблизительно на 5 см кверху и кнаружи от наружного пахового кольца.

Через внутреннее кольцо пахового канала у женщин проходит круглая связка, увлекая за собой поперечную фасцию, которая образует воронкообразное выпячивание наподобие пальца перчатки. Если при операции потянуть за круглую связку, то в искусственно образованную воронку вместе с поперечной фасцией втягивается брюшина, прикрывающая внутреннее кольцо пахового канала. Этот участок брюшины, представляющий собой мешковидное выпячивание, носит название processus vaginalis peritonei.

При разрезах в области пахового канала следует учитывать возможность ошибок, связанных с неправильным направлением разреза. Если последний произведен выше пахового канала, например при операции внебрюшинного укорочения круглых маточных связок, то ошибка не влечет за собой плохих последствий и легко может быть исправлена. Для этого следует отсепаровать апоневроз в латеральном направлении и обнажить вход в паховый канал, прикрытый комочком жировой ткани. Жировая клетчатка при этом отодвигается к лобковому бугорку, который, так же как и хорошо выраженная паховая (пупартова) связка, служит ориентиром при отыскивании входа в паховый канал.

Серьезной ошибкой, которая может привести к ранению больших кровеносных сосудов с возникновением сильного кровотечения, воздушной эмболии и т. п., является проведение разреза ниже паховой связки. Под этой связкой расположено основание бедренного треугольника, ограниченное с медиальной стороны лакунарной связкой, с латеральной — подвздошно-гребешковой связкой, которая является более плотным участком подвздошной фасции. Последняя делит все пространство, заключенное между паховой связкой, подвздошной и лобковой костями, на два отдела: большую мышечную лакуну и меньшую сосудистую лакуну. Через мышечную лакуну проходят m. iliopsoas, n. femoralis и n. sutaneus femoris lateralis, если последний располагается вблизи бедренного нерва или является его ветвью. Через сосудистую лакуну проходят бедренпые сосуды; при этом артерия в сопровождении пояснично-пахового нерва располагается снаружи (на 2 см кнутри от середины паховой складки), вена — снутри. Вена и артерия окружены общим влагалищем, в котором они разделены перегородкой.

Бедренные сосуды не выполняют сосудистую лакуну целиком, а лишь в пределах двух наружных ее третей. Внутренняя треть сосудистой лакуны, которая расположена между бедренной веной и лакунарной связкой и носит название внутреннего бедренного кольца, выполнена жировой клетчаткой, лимфатическими сосудами и лимфатическим уэлом Пирогова. Спереди внутреннее бедренное кольцо, имеющее у женщин ширину в среднем 1,8 см, ограничено паховой связкой, сзади — подвздошно-лонной связкой и начинающейся от нее гребешковой фасцией, снутри — лакунарной связкой, снаружи — влагалищем бедренной вены.

Со стороны париетальной брюшины внутреннему бедренному кольцу соответствует овальная ямка, расположенная под паховой связкой. В случае выпячивания брюшины в области внутреннего бедренного кольца и вы-хождения внутренностей образуется бедренная грыжа. Путь, прокладываемый при этом грыжей, называется бедренным каналом. Он треугольной формы, длиной 1—2 см. Стенками канала являются серповидный отросток широкой фасции спереди, гребешковая фасция — сзади и снутри, влагалище бедренной вены — снаружи.

При операциях в области бедренного канала (бедренные грыжи, удаление лимфатических узлов и др.) следует учитывать расположение кровеносных сосудов: кнаружи лежит бедренная вена, сверху — нижняя надчревная артерия, медиально — запирательная артерия, если она отходит от нижней надчревной артерии. Грыжевые ворота при этом окружены кольцом из сосудов, которое раньше называли «венцом смерти» (corona mortis) из-за опасности повреждения запирательной артерии.

- Читать далее "Анатомия области таза в гинекологии."