Хирургическая анатомия органов таза в гинекологии.

При операциях на придатках матки благодаря наличию мезосальпинкса труба легко может быть удалена без повреждения яичника. При удалении яичника, обычно вместе с маточной трубой, следует учитывать их близкое соседство с мочеточником, который проходит у медиальной и задней сторон яичниковой ямки, где обычно расположен яичник. Брюшной конец трубы очень часто лежит непосредственно на мочеточнике, отделяясь от него лишь складкой брюшины (plica urelerica).

Чтобы избежать повреждения мочеточника при наложении зажимов и лигатур на подвешивающую связку яичника, необходимо учитывать, что мочеточник проходит непосредственно возле этой связки, параллельно ей и с внутренней ее стороны. Кроме того, следует оттянуть подвешивающую связку яичника вверх к брюшной ране и накладывать зажим не перпендикулярно трубе, а параллельно ей, захватывая лишь яичниковые сосуды, проходящие в толще связок, а не продвигая концы зажима глубоко в направлении хода мочеточника. Последний можно также проследить по мочеточниковой складке брюшины или наблюдая за червеобразными движениями мочеточника, просвечивающего через брюшину ниже его перегиба через подвздошные сосуды у пограничной линии таза.

При изолированном отсечении трубы от мезосальпинкса, например при внематочной беременности, следует сохранять участок ткани у ворот яичника, чтобы не лишить его притока крови, а при отсечении трубы от матки необходимо следить за тем, чтобы не пересечь собственную связку яичника, что приведет к прекращению притока крови к нему с медиальной стороны из ветвей маточной артерии.

Все органы, расположенные в тазу, покрыты брюшиной, за исключением яичников. Необходимо учитывать, что брюшина, покрывающая матку, не везде одинаково спаяна с подлежащими тканями.

Брюшина, выстилающая пузырно-маточное углубление, переходит с задней стенки мочевого пузыря на переднюю стенку матки приблизительно в области внутреннего зева, образуя пузырно-маточную складку (plica vesico-uterina).

Обычно по этой складке рассекают брюшину с целью отслойки мочевого пузыря книзу и получения доступа к влагалищу, если производят экстирпацию матки. После рассечения брюшины по направлению пузырно-маточпой складки обнажается довольно рыхлая клетчатка, которая позволяет легко отделить мочевой пузырь от шейки и влагалища не только острым путем, но и с помощью тупфера. Если разрез производят выше пузырно-маточной складки, то встречаются с плотным прикреплением брюшины, которую приходится отделять острым путем от передней стенки матки, пока не удастся подойти к слою рыхлой клетчатки. По задней стенке матки брюшина спускается на заднюю стенку влагалища, плотно прикрепляясь к подлежащим тканям. В области дна прямо-кишечно-маточного углубления брюшина переходит на прямую кишку.

Благодаря тому что брюшина покрывает значительный участок задней стенки влагалища, в частности область его заднего свода, создается благоприятная возможность для широких разрезов заднего свода влагалища при экстирпации матки во время брюшностепочного и влагалищного чревосечения, пункции через задний свод, вскрытия и дренирования гнойных очагов в малом тазу.
Под брюшиной расположены клетчатка, связочный аппарат, сосуды и нервы тазовых органов.

Связки матки благодаря эластичности ткани, из которой они образованы, позволяют смещать матку во время операции в различных направлениях в области таза и выводить ее в операционную рану.

хирургическая анатомия органов таза

Растяжимость связок используется и при перитонизации культей удаленных органов; чаще всего используют круглую связку и брюшинные листки широких связок.

Широкая связка представляет собой дупликатуру брюшины, расположенную по сторонам от матки. Брюшина, плотно соединяясь с передней и задней поверхностью матки в виде двух листков, переходит у ребра матки в широкую связку, идущую к боковым стенкам таза, где она продолжается в париетальную брюшину, облегающую стенки таза. Между брюшинными листками широкой связки заложен слой рыхлой клетчатки с проходящими в нем сосудами и нервами.

Боковые отделы клетчатки, заложенные в толще широких связок, разделяются фасциальной пластинкой на две части: верхнюю, почти лишенную сосудов, и нижнюю, представляющую собой массивное образование с проходящими здесь сосудами, нервами и мочеточником. Эта нижняя часть широкой связки носит название lig. cardinale, или связка Макенродта. Она представляет собой скопление соединительной ткани на уровне внутреннего маточного зева.

При радикальной операции по поводу рака шейки матки со связкой Макенродта приходится встречаться при отсепаровке мочеточника, который легко отходит в сторону лишь после пересечения этой связки между зажимами. Нижнюю часть этой связки, расположенную на уровне внутреннего зева, сначала рассекают при влагалищной экстирпации матки и манчестерской операции, а затем культи этих связок сшивают над передней поверхностью шейки или фиксируют к культе влагалища.

Рассечение же связки Макенродта без предварительного наложения зажимов обычно сопровождается кровотечением из расположенной здесь обильной сети венозных сосудов.

Рыхлая клетчатка таза образует отдельные скопления, расположение которых в тазу схематически изображено на рисунке.

Клетчатка полости таза соединяется с клетчаткой наружной поверхности таза тремя путями: через сосудистую лакуну на область бедра и скарповский треугольник; через большое седалищное отверстие вместе с сосудами в ягодичную область; по ходу задней вены клитора между ножками лобково-пузырной связки.

При удалении клетчатки во время расширенной экстирпации матки следует учитывать, что очень важно попасть в слой, в котором клетчатка легко отделяется от стенок крупных сосудов таза и от мышц боковой его стенки вместе с лимфатическими узлами, расположенными на сосудах. Для этого необходимо, приподняв пинцетом покрывающую наружную подвздошную артерию тонкую фасцию, рассечь ее над сосудом ножницами и отделить клетчатку по ходу подвздошной артерии до места ее вхождения под паховую связку. В дальнейшем без особого труда клетчатку отделяют от наружной подвздошной вены и подчревной артерии в направлении к запирательной ямке. Выделяя клетчатку, необходимо учитывать направление проходящего здесь запирательного нерва и одноименных вены и артерии, расположенных у стенки таза.

Выделяя клетчатку ниже подчревной артерии, нужно соблюдать большую осторожность, чтобы не повредить подчревную вену, которая проходит в костном желобке и перевязывать которую бывает очень трудно, ранение этой вены сопровождается сильным кровотечением.

В подвздошно-прямокишечной ямке клетчатка выделяется без особых трудностей, но с боковой стенкой мочевого пузыря и ребром матки клетчатка плотно соединена и ее приходится после наложения зажимов отсекать ножницами.

Кроме скоплений рыхлой клетчатки, в тазу имеются фасции, которые делятся на пристеночную, или париетальную, висцеральную, покрывающую отдельные органы, и на фасцию промежности. Тазовая фасция является продолжением фасции, выстилающей заднюю поверхность передней брюшной стенки.

- Читать далее "Хирургическая анатомия связочного аппарата органов таза в гинекологии."

Оглавление темы "Хирургическая анатомия в гинекологии.":
1. Гинекологические инструменты и их подготовка.
2. Операционный материал. Шовный материал и стерилизация шовного материала.
3. Подготовка оперирующего персонала в гинекологии.
4. Хирургическая деятельность в гинекологии.
5. Анатомия брюшной стенки в гинекологии.
6. Разрезы брюшной стенки в гинекологии.
7. Анатомия области таза в гинекологии.
8. Хирургическая анатомия органов таза в гинекологии.
9. Хирургическая анатомия связочного аппарата органов таза в гинекологии.
10. Хирургическая анатомия мочеточников в гинекологии.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: