Анатомия брюшной стенки в гинекологии.

Где бы мы ни разрезали брюшную стенку, везде встречается одинаковое расположение тканевых слоев: кожа, подкожножировая клетчатка, фасция, мышца, предбрюшинная клетчатка и брюшина. Лишь рассекая белую линию, между брюшками прямых мышц, мы можем достичь брюшины, не разрезая мышц.

Толщина подкожной жировой клетчатки весьма различна и достигает у женщин в среднем 5—6 см, но нередко 10 см и более. На передней брюшной стенке примерно на 3—4 см выше лона имеется ясно видимая полулунная борозда, переходящая в паховые складки. По этой борозде (складке) производится поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю.

У женщины нередко встречается значительное развитие подкожной жировой клетчатки и при разрезе образуется глубокая рана. Накопление жира является наиболее значительным ниже пупка, и брюшная стенка иногда нависает над лоном. Однако в области надлобковой складки прослойка жира бывает значительно меньше, поэтому, если характер операции позволяет, целесообразнее делать надлобковый разрез, а не продольный разрез по белой линии живота.

При разрезе следует учитывать, что верхний жировой слой, прилегающий к коже, отделяется от нижнего слоя жира, лежащего на апоневрозах, тонким фасциальным листком. Он иногда бывает утолщен и может быть ошибочно принят за апоневроз мышцы, а при его рассечении снова вместо мышцы виден слой жировой клетчатки.

По средней линии живота находится пупок, высота расположения которого над лоном далеко не всегда является постоянной. Строение и топография пупка показаны на рисунке.

Если рассматривать внутреннюю поверхность передней брюшной стенки в области пупка, то мы увидим четыре анатомических образования. Они играют большую роль в период внутриутробного развития. Это пупочная вена, артерия и урахус. После полного заращения они представляют собой тяжи соединительной ткани. Артерии образуют две lig. vesicalia lateralia, урахус — lig. vesicale medium и пупочная вена — lig. teres hepatis, которая приподнимает брюшину в виде сильно развитой складки и идет вправо от пупка. Поэтому, чтобы не поранить вены и печеночную связку, расположенные ближе к внутреннему краю правой прямой мышцы, при удлинении разреза выше пупка его необходимо обходить слева.

анатомия брюшной стенки

Следует учитывать, что урахус иногда может частично оказаться проходимым, поэтому при разрезе брюшной стенки его лучше не перерезать, а если это происходит, то следует перевязать нижний отрезок урахуса шелковой лигатурой.
Строение мышечных слоев передней брюшной стенки показано на рисунке.

Срединный продольный разрез, часто применяемый в акушерско-гинекологической практике, проходит через кожу, подкожную жировую клетчатку, апоневроз брюшных мышц по белой линии, поперечную фасцию живота, предбрюшинную клетчатку и брюшину.

Разрезая апоневроз, в большинстве случаев вскрывают сбоку от белой линии влагалище одной из прямых мышц живота, и после рассечения фасции обнажается мышечная ткань. В верхней части разреза, ближе к пупку, прямые мышцы раздвинуты и при разрезе не повреждаются. В области пупка ширина белой линии 24—30 мм, а иногда и больше. В противоположность этому по направлению к лону прямые мышцы тесно прилегают друг к другу при разрезе апоневроза их легко поранить, если не соблюдать известную осторожность.

Следует учитывать, что ближе к лону над прямыми мышцами расположены пирамидальные мышцы, которые также при некоторой осторожности легко отделять по средней линии друг от друга с помощью ножниц или скальпеля. Если хирург, делая продольный разрез, точно придерживается средней линии, меньше травмируются мышцы и операционная рана имеет более гладкий и чистый вид.

После разделения прямых мышц в нижней части разреза становятся видны предбрюпшнная клетчатка и жир, так как здесь задний листок влагалища прямой мышцы отсутствует, а поперечная фасция живота в области средней линии очень тонка и в виде отдельного слоя обнаруживается не всегда. Задняя стенка влагалища прямой мышцы хорошо выражена выше пупка и в среднем на 5 см ниже его, заканчивается полукружной линией дугообразной формы, обращенной выпуклостью кверху. Ниже полукружной линии к прямой мышце прилегает тонкая поперечная фасция.

Рассечение предбрюшинной клетчатки у тучных женщин представляет известные трудности, так как приходится сначала пройти через слой жира, чтобы подойти к брюшине.

После рассечения тонкой поперечной фасции целесообразнее тупо отодвинуть в сторону лоскуты жира, что помогает избежать кровотечения. После этого рассекают брюшину. Следует учитывать, что по мере приближения к лону возрастает возможность повреждения мочевого пузыря при разрезе брюшины. Приближение к мочевому пузырю дает о себе знать довольно плотным прикреплением клетчатки к брюшине, от которой клетчатка отделяется с трудом, что сопровождается кровотечением. Поэтому рассечение брюшины в нижней части разреза брюшной стенки следует производить под контролем зрения и с большой осторожностью.

Делая разрез по белой линии у верхнего края лона, мы вскрываем саvum praevesicale Retzii, которая сообщается с предбрюшинной клетчаткой передней брюшной стенки. Это следует учитывать при введении зеркал и стремиться к тому, чтобы они не попадали между брюшиной и брюшной стенкой, так как это может привести к образованию позади лонного сочленения полости, простирающейся до шейки мочевого пузыря.

Выше полукружной линии поперечная фасция плотно сращена с брюшиной и их рассекают вместе. Вследствие плотного прилегания брюшины к » задней стенке влагалища прямой мышцы выше полукружной линии брюшину после разреза оттягивают в сторону, что является результатом опоясывающего действия апоневротических волокон влагалища прямой мышцы. Поэтому при зашивании брюшины в этой области создаются известные трудности по сравнению с зашиванием брюшины ниже полукружной линии, где вследствие отсутствия задней стенки влагалища прямых мышц натяжения брюшины не бывает.

- Читать далее "Разрезы брюшной стенки в гинекологии."

Оглавление темы "Хирургическая анатомия в гинекологии.":
1. Гинекологические инструменты и их подготовка.
2. Операционный материал. Шовный материал и стерилизация шовного материала.
3. Подготовка оперирующего персонала в гинекологии.
4. Хирургическая деятельность в гинекологии.
5. Анатомия брюшной стенки в гинекологии.
6. Разрезы брюшной стенки в гинекологии.
7. Анатомия области таза в гинекологии.
8. Хирургическая анатомия органов таза в гинекологии.
9. Хирургическая анатомия связочного аппарата органов таза в гинекологии.
10. Хирургическая анатомия мочеточников в гинекологии.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: