Советы по оценке свистящих хрипов

1. Как определить высоту свистящих хрипов, если они полифонические?

По их основной частоте. Свистящие хрипы могут состоять из нескольких звуков с гармонически связанными частотами, но высотой звука при этом всегда считают самую низкую (основную) частоту.

2. Как образуются свистящие хрипы?

Механизм образования свистящих хрипов не похож на механизм образования звука в органе. В этом инструменте звук образуется при вибрации воздуха внутри трубы, и его высота зависит от длины и диаметра трубы (чем она крупнее и длиннее, тем ниже высота звука). Если бы свистящие хрипы образовывались по тому же механизму, то:

• Длина дыхательных путей, чтобы могли образоваться некоторые из наиболее низких свистящих хрипов, выслушиваемых при астме, должна была бы составлять 120-240 см. В действительности длина бронхиального дерева составляет менее 30 см.

• Частота хрипов, образующихся в определенном участке дыхательных путей, была бы в течение всего дыхательного цикла постоянной. В действительности от вдоха к выдоху возможно изменение частоты хрипов в пределах одной октавы.

• Высота звука изменялась бы при ингаляции кислородно-гелиевой смеси (как происходит с трубами органа, когда через них пропускают гелий). В действительности высота звука постоянна.

Поэтому механизм образования свистящих хрипов лучше представлять не на примере труб органа, а на примере язычка флейты или, еще лучше, губной гармошки. Согласно данной модели (впервые предложенной Форгаксом в 1960 г.), движение воздуха вызывают колебания язычка — он то открывает, то закрывает отверстие и генерирует звук постоянной частоты.

Быстрое движение воздуха по узкому бронху присасывает стенку бронха, прогибая ее вовнутрь и вызывая колебания (т.е. свистящие хрипы), или открывая и закрывая просвет бронха, что сильно напоминает вибрацию язычка в губной гармошке. При этом образуется шум постоянной частоты, зависящей от объема и эластичности стенок бронха, степени его сужения и скорости движения воздуха через него.

Механика свистящих хрипов
Предполагаемый механизм образования свистящих хрипов.
Стабильность положения стенок дыхательных путей зависит от соотношения давления в просвете бронха и действия на него внешних сил, а также от механических характеристик самой стенки.
При сужении просвета скорость прохождения воздуха по суженному участку должна для поддержания постоянства объема воздушного потока возрастать.
Согласно правилу Бернулли, увеличение скорости воздушного потока приводит к снижению давления воздуха и коллапсу дыхательных путей под действием внешних сил.
Когда просвет уменьшается настолько, что поток воздуха снижается, процесс начинает протекать в обратном направлении: давление внутри бронха нарастает, и его просвет увеличивается.
В соответствующих условиях стенки дыхательных путей колеблются между положениями частичного и полного спадения, что приводит к образованию свистящих хрипов.
Короткие прозрачные стрелки изображают медленный поток воздуха, длинные — быстрый поток.
Большие черные стрелки изображают высокое давление, длинные — низкое давление.

3. Объясните физический принцип образования свистящих хрипов.

Это принцип Бернулли — снижение давления в дыхательных путях при быстром движении воздуха по суженной трубке. Чем выше скорость воздуха в суженном участке, тем ниже давление в нем.

Наконец, давление снижается настолько, что происходит спадение дыхательных путей. Поскольку спадение бронха уменьшает поток воздуха, бронх вновь открывается, и цикл повторяется неограниченное число раз. Свистящие хрипы образуются не при вибрации воздуха (как в трубах органа или в духовых музыкальных инструментах), а при вибрации (колебании) стенки дыхательных путей. Их вибрация ускоряется при быстром движении воздуха, обусловленном высоким экспираторным давлением в сдавленных дыхательных путях.

4. Зависит ли высота свистящих хрипов от места их образования?

Нет. Это широко распространенное заблуждение основано на ошибочной аналогии с трубами органа. Тогда как свистящие хрипы не соответствуют звукам органа. Следовательно, высота свистящих хрипов зависит не от диаметра и длины дыхательных путей, а от степени их сужения в месте образования звука.

Другими словами, свистящие хрипы образуются всякий раз, когда диаметр бронхов уменьшается в результате их активной компрессии. Вот почему высокочастотные свистящие хрипы, в отличие от поздних инспираторных влажных хрипов (и высокочастотных звуков органа), не образуются в мелких периферических дыхательных путях. А низкочастотные свистящие хрипы не образуются в крупных центральных бронхах.

5. Перечислите наиболее распространенные причины сужения дыхательных путей, ведущего к появлению свистящих хрипов.

Это бронхоспазм, перибронхиальный отек (при левожелудочковой сердечной недостаточности), скопление секрета, частичное перекрытие просвета дыхательных путей опухолью.

6. Всегда ли наличие свистящих хрипов подразумевает сужение бронхов?

Не обязательно. Так как высота шума отражает степень динамического сужения дыхательных путей (и скорость движения воздуха в них, согласно принципу Бернулли), при форсированном выдохе свистящие хрипы могут появляться даже в абсолютно нормальных дыхательных путях. Вот почему прием форсированного выдоха не имеет диагностического значения для выявления «бессимптомной» бронхиальной астмы.

В действительности чувствительность и специфичность появления свистящих хрипов при астме настолько невелики (57% и 37% соответственно), что этот признак при диагностике бессимптомной обструкции дыхательных путей абсолютно недостоверен. И напротив, снижение потока воздуха через суженные дыхательные пути может не сопровождаться никаким шумом (отсюда и правило «бойся, если астматик перестает свистеть и начинает синеть»).

Таким образом, наличие свистящих хрипов не свидетельствует о сужении бронхов, тогда как их отсутствие его не исключает.

Клинические состояния, сопровождающиеся свистящими хрипами

- Инфекции (круп, коклюш, ларингит, трахеобронхит)
- Ларингомаляция, трахеомаляция, бронхомаляция
- Опухоли гортани или трахеи
- Стеноз трахеи
- Дисфункция голосовых связок

- Аспирация инородного тела
- Компрессия или стеноз крупных дыхательных путей
- Бронхиальная астма
- Хроническая обструктивная болезнь легких
- Состояния, сопровождающиеся бронхореей (хронический бронхит, муковисцидоз, бронхоэктазы)

- Облитерирующий бронхиолит
- Фиброз интерстиция
- Экзогенный аллергический альвеолит
- Отек легких
- Форсированный выдох у здоровых людей

Видео техники аускультации легких

- Вернуться в оглавление раздела "диагностика болезней"

Оглавление темы "Аускультация легких":
  1. Советы по оценке бронхиального дыхания
  2. Что такое амфорическое дыхание?
  3. Советы по аускультации бронховезикулярного дыхания
  4. Советы по аускультации дополнительных дыхательных шумов и их классификации
  5. Советы по оценке влажных хрипов в легких
  6. Советы по оценке крепитации в легких
  7. Советы по оценке признаков пневмонии
  8. Советы по оценке постуральной крепитации
  9. Что такое длительные дополнительные дыхательные шумы (ДДДШ)?
  10. Советы по оценке свистящих хрипов

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: