Советы по оценке влажных хрипов в легких

1. Что такое короткие дополнительные дыхательные шумы (КДДШ)?

Это короткие (менее 250 мс) отрывистые дополнительные шумы, возникающие преимущественно при патологических состояниях. Чаще всего образуются при вдохе, но могут выслушиваться и на выдохе. Их называют короткими, так как они длятся менее 250 мс — предел продолжительности звука, улавливаемый человеческим слухом. Следовательно, КДДШ — это в первую очередь шумы, чаще всего — влажные хрипы.

2. Объясните клиническое значение влажных хрипов.

Оно очень велико. Из всех дополнительных дыхательных шумов они, возможно, клинически наиболее значимы, поскольку существует тесная взаимосвязь между временем появления хрипов в ходе дыхательного цикла и локализацией их источника.

3. Опишите влажные хрипы.

Форгакс (Forgacs) образно сравнил их с «маленькими взрывами», что, очевидно, лучше, чем лаэннековские «булькающая вода» и «хрустящая соль». Вильямc (Williams) в 1828 г. описал звук мелкопузырчатых влажных хрипов как «хруст локона волос, перетираемого между большим и указательным пальцами вблизи от уха».

В 1876 г. Лэтэм (Latham) заговорил о «сухих» и «влажных» хрипах. Последним вариантом стал термин «crackle», предложенный Робертсоном и Купером (Robertson и Cooper) в 1957 г. Были выделены мелкопузырчатые и крупнопузырчатые хрипы; последние сравнивали с шуршанием сминаемой листвы.

Однако еще более поздним (и моим любимым) вариантом стало сравнение со звуком застегиваемой молнии или шуршанием целлофана — примеры, которые ни в самых смелых фантазиях, ни в ночных кошмарах не пришли бы в голову Лаэннеку.

Образование крупнопузырчатых влажных хрипов
Механизм образования крупнопузырчатых (ранних инспираторных) влажных хрипов:
разрыв пленки жидкости или пузырей на поверхности стенок крупных, центральных дыхательных путей

4. Какому основному типу дыхания сопутствуют влажные хрипы?

Это зависит от типа влажных хрипов. Ранние и средние инспираторные влажные хрипы сопутствуют везикулярному дыханию, тогда как поздние инспираторные хрипы — везикулярному или бронхиальному. Это разграничение может помочь в дифференциальной диагностике основного заболевания.

Например, патологический процесс, который приводит к заполнению жидкостью интерстиция и альвеол (пневмония, отек легких или легочное кровотечение), вероятнее всего, будет сопровождаться появлением поздних инспираторных влажных хрипов (из-за отека интерстиция) на фоне бронхиального дыхания (из-за скопления жидкости в альвеолах).

Наоборот, склерозирование интерстиция (например, фиброз ткани легких), скорее всего, будет проявляться поздними инспираторными хрипами и везикулярным дыханием. Этот простой, но отнюдь не упрощенный алгоритм может оказаться полезным у постели больного.

Образование мелкопузырчатых влажных хрипов
Механизм образования мелкопузырчатых (поздних инспираторных) влажных хрипов:
повторное открытие частично спавшихся дистальных дыхательных путей при внезапном выравнивании давления внутри бронхов

5. Как образуются влажные хрипы?

В зависимости от времени их возникновения в дыхательном цикле:

• Ранние и средние инспираторные влажные хрипы — это крупнопузырчатые хрипы, образующиеся при прохождении воздуха через тонкий слой секрета в крупных и средних дыхательных путях (как при бронхите и бронхоэктазах соответственно).

Влажные хрипы накладываются на основное дыхание и исчезают при кашле. Так как они исходят из крупных дыхательных путей, лучше всего выслушивать их в центральных участках грудной клетки спереди и сзади.

Причиной появления влажных хрипов при бронхоэктазах, помимо жидкости, покрывающей бронхи, может быть растяжение бронхов, вызванное разрушением их эластичного мышечного каркаса. Утрата мышечного каркаса приводит к коллапсу дыхательных путей на выдохе и их внезапному открытию на вдохе.

В результате этого повторяющегося цикла образуются средние инспираторные влажные хрипы, не исчезающие при кашле (так как они не связаны с секретом в бронхах).

• Поздние инспираторные влажные хрипы (крепитация) — это, наоборот, мелкопузырчатые хрипы, образующиеся при открытии дистальных дыхательных путей, спавшихся под влиянием высокого интерстициального давления.

На концах частично спавшейся бронхиолы давление различно (высокое в центральной и низкое в дистальной части), поэтому ее внезапное раскрытие при вдохе вызывает быстрое выравнивание давления и появление хлопающего звука. Высокое интерстициальное давление обычно обусловлено склерозированием интерстиция или его заполнением жидкостью (гноем, кровью, серозным экссудатом).

Следовательно, поздние инспираторные влажные хрипы подразумевают фиброз или отек интерстиция (в результате пневмонии, кровотечения или застойной сердечной недостаточности).

Дифференциация влажных хрипов

6. Опишите ранние и средние инспираторные хрипы.

Это крупнопузырчатые, громкие, низкочастотные, немногочисленные хрипы. Не зависят от действия силы тяжести и хорошо слышны вблизи рта, так как исходят из проксимальных отделов дыхательных путей. В основе их патофизиологии лежит механизм обструкции. Число этих хрипов непостоянно, уменьшается при кашле и не зависит от положения тела.

7. Опишите поздние инспираторные хрипы (крепитацию).

Это мелкопузырчатые, мягкие, высокочастотные, множественные хрипы. Распределяются под действием силы тяжести и плохо слышны вблизи рта (так как исходят из периферических дыхательных путей). Основаны на механизме рестрикции. Могут изменяться при изменении положения тела, но не зависят от кашля.

8. Где чаще всего выслушиваются поздние респираторные хрипы?

В нижерасположенных областях, как, например, основания легких сзади. Это области с повышенным интерстициальным давлением, в которых сила тяжести скорее приводит к коллапсу бронхов — патофизиологической основе появления этих шумов.

9. Можно ли услышать влажные хрипы у здоровых людей?

Да. Обычно это признак болезни, но влажные хрипы могут возникать и у здоровых лиц. Как правило, они возникают в конце вдоха, являются высокочастотными, непродолжительными и исчезают после нескольких глубоких вдохов. Поэтому они напоминают хрипы при фиброзе ткани легкого, в том числе и своим расположением в нижних отделах легких, где вследствие гравитационных сил легче развивается коллапс дыхательных путей.

Эти хрипы отражают раскрытие спавшихся отделов легких, которое происходит у здоровых людей при глубоком вдохе после эпизодов поверхностного дыхания, особенно у долго лежавших людей.

При тщательной аускультации поздние инспираторные хрипы можно обнаружить у 63% молодых студентов-медиков; при использовании электронного стетоскопа с фильтром высоких частот этот показатель возрастает до 92%.

Типы влажных хрипов

10. Что должен сделать врач, выслушавший у больного влажные хрипы?

В первую очередь следует дифференцировать ранние, средние и поздние инспираторные хрипы, так как они имеют различное происхождение:
• Ранние влажные хрипы образуются в крупных центральных дыхательных путях и свидетельствуют о бронхите (остром или хроническом).
• Средние инспираторные влажные хрипы исходят из средних дыхательных путей и характерны для бронхоэктазов.
• Поздние влажные хрипы образуются в периферических дыхательных путях и, в зависимости от клинической картины, служат симптомом наличия жидкости или склерозирования в интерстиции. Например, у работников асбестовых фабрик они свидетельствуют об асбестозе, у пациентов с лихорадкой и кашлем — о пневмонии, у кардиологических пациентов — о повышении давления в левом желудочке сердца.

11. Подведите итог характеристикам различных влажных хрипов.

См. таблицу ниже.

Характеристика влажных хрипов

12. Какова сопоставимость выявления влажных хрипов разными врачами?

Хорошая для наличия (или отсутствия) патологических дыхательных звуков и плохая для определения времени их возникновения и дифференцировки крупнопузырчатых и мелкопузырчатых хрипов. В связи с этим Piirila с соавт. обнаружили совпадения лишь в 60% случаев. Сопоставимость дифференциального диагноза между фиброзирующим альвеолитом (т.е. поздними инспираторными влажными хрипами) и бронхоэктазами (т.е. средними инспираторными влажными хрипами) была еще ниже. Однако ситуацию можно улучшить при использовании компьютерного анализа.

13. Могут ли влажные хрипы появляться на выдохе?

Влажные хрипы — это преимущественно инспираторные шумы, однако в 10% случаев они могут возникнуть и при выдохе (обычно в середине или конце выдоха у пациентов с обструктивной или рестриктивной патологией).

• При обструкции (например, при бронхите или бронхоэктазах) влажные хрипы крупнопузырчатые, обильные, расположены независимо от силы тяжести и выслушиваются в начале выдоха. Их количество уменьшается при кашле.

• При рестрикции (например, при фиброзе ткани легких или болезнях соединительной ткани) влажные хрипы мелкопузырчатые, скудные, слышны в середине или конце выдоха, зависят от действия гравитации. Не уменьшаются при кашле.

14. Объясните механизм образования поздних экспираторных влажных хрипов.

На этот счет существует два мнения: эти хрипы образуются
(1) при закрытии (а не открытии) плотных склерозированных мелких дыхательных путей;
(2) при повторном открытии мелких дыхательных путей, почти как поздние инспираторные хрипы.

По модели Форгакса (Forgacs), это может происходить следующим образом:

• Высокое интерстициальное давление (например, в результате фиброза интерстиция) вызывает коллапс мелких дыхательных путей.

• Сила тяги при вдохе вызывает резкое открытие дыхательных путей, сопровождающееся «хлопком» в конце вдоха.

• В самом начале вдоха дыхательные пути вновь захлопываются, что, в свою очередь, сменяется их новым открытием в конце выдоха, когда давление воздуха в просвете превысит давление в смежных дыхательных путях. Повторное открытие порождает поздние экспираторные хрипы.

15. Объясните клиническое значение экспираторных влажных хрипов.

Они служат важным показателем тяжести болезни. Например, при интерстициальных болезнях легких число экспираторных хрипов напрямую связано с уменьшением диффузионной емкости легких.

Действительно, будучи, как правило, малочисленнее инспираторных хрипов (а следовательно, более доступными для подсчета), экспираторные хрипы могут быть даже более полезными при оценке тяжести болезни.

Влажные хрипы при болезнях
Сопоставление частоты встречаемости и типа влажных хрипов с клиническим диагнозом у 657 пациентов

Видео техники аускультации легких

- Читать далее "Советы по оценке крепитации в легких"

Оглавление темы "Аускультация легких":
  1. Советы по оценке бронхиального дыхания
  2. Что такое амфорическое дыхание?
  3. Советы по аускультации бронховезикулярного дыхания
  4. Советы по аускультации дополнительных дыхательных шумов и их классификации
  5. Советы по оценке влажных хрипов в легких
  6. Советы по оценке крепитации в легких
  7. Советы по оценке признаков пневмонии
  8. Советы по оценке постуральной крепитации
  9. Что такое длительные дополнительные дыхательные шумы (ДДДШ)?
  10. Советы по оценке свистящих хрипов

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: