Советы по аускультации дополнительных дыхательных шумов и их классификации

1. Что такое дополнительные дыхательные шумы?

Это дополнительные шумы, которые не образуются при нормальном дыхании, но появляются при различных заболеваниях легких, наслаиваясь на основное дыхание (везикулярное или бронхиальное). К ним относят все запутанное многообразие влажных и сухих хрипов, стридор, шум треска, трения, писки и крепитацию.

2. Как вначале классифицировали дополнительные дыхательные шумы?

При помощи классификации Лаэннека, который с помощью тщательного клинического наблюдения и морфологической верификации смог в 1819 г. описать многие из дополнительных дыхательных шумов в своем трактате «De l'Auscultation Mediate». Лаэннек назвал их «bruits etrangers» (инородные шумы).

Поскольку многие его пациенты страдали туберкулезом, чаще всего у них выслушивали хриплые шумы, которые Лаэннек и назвал «хрипами» (по-французски — rales, по-английски — rales). Когда Лаэннек понял, что хрипы гораздо легче выслушать, чем описать, он попытался представить их при помощи примеров из повседневной жизни, причем весьма эксцентричных.

Например, мелкопузырчатые влажные хрипы (крепитацию) он сравнил с хрустом соли на нагретой сковороде, добавляя, что такие «сырые хрипы» часто можно выслушать при пневмонии, отеке легких или кровохарканье. Влажные крупнопузырчатые хрипы Лаэннек сравнил с бульканьем воды, выливающейся из перевернутой бутылки, добавляя, что эти «слизистые хрипы» часто встречаются при обильном скоплении секрета в центральных дыхательных путях.

Наконец, он сравнивал свистящее дыхание со щебетом мелких птиц, а сухие хрипы — с «воркованием лесных голубей» — весьма причудливые и запутанные примеры.

Классификация дополнительных дыхательных шумов

3. Когда была предложена новая классификация дополнительных дыхательных шумов?

В 1977 г. Конечно, основным недостатком классификации Лаэннека были «бытовые» названия хрипов. Ситуация усугублялась тем, что Лаэннек не мог произносить термин «rale» (хрипы) у постели больных, так как это напоминало пациентам французское выражение «le rale de la mort» (предсмертный хрип) — шумное дыхание умирающего человека, неспособного выделять скапливающийся в дыхательных путях секрет. Чтобы избежать недопонимания, Лаэннек часто прибегал к латинскому эквиваленту: «rhonchus». Хотя и «rales» и «rhonchi» означали для него одно и то же.

Однако этой путаницы избежал доктор Джон Форбс (John Forbes), первым переводивший книгу Лаэннека на английский язык. Форбс решил термином «rhonchus» назвать длительные хрипы, a «rales» — короткие дополнительные шумы. Однако с ним согласились не все переводчики, что положило начало закату классификации Лаэннека. Образовавшаяся к 1970 г. терминологическая путаница была так велика, что Фрэйзер и Паре (Fraser, Pare) отмечали, что «кажется, своя классификация для хрипов есть у каждого врача».

Итогом этого стал пересмотр классификации международной комиссией экспертов, рекомендации которой были опубликованы в 1977 г., спустя более 150 лет после появления классификации Лаэннека.

4. В чем заключались рекомендации новой классификации 1977 г.?

Главной особенностью стал отказ от любимого Лаэннеком термина «rale» в пользу номенклатуры, основанной на акустических свойствах и физических характеристиках шумов. Согласно основной характеристике — продолжительности, все дополнительные дыхательные шумы были разделены на короткие (менее 250 мс) и длинные (более 250 мс). Термин «crackles» (хрипы) стал универсальным для обозначения коротких дополнительных шумов, заменив как французское «rale», так и английское «crepitation».

Такие дополнительные характеристики, как «влажные» и «сухие», были полностью исключены, равно как и определения «сырые», «вязкие», «ателектатические», «слышимые около уха», «металлические», «поверхностные» или «звонкие». В настоящее время единственной дополнительной характеристикой хрипов служит описание их «калибра»: «мелкопузырчатые» и «крупнопузырчатые» (в дополнение ко времени их возникновения: ранние, средние или поздние).

Классификация дополнительных дыхательных шумов

5. Как следует описывать хрипы?

• В зависимости от числа: единичные или множественные.
• В зависимости от частоты: высокочастотные (мелкопузырчатые) или низкочастотные (крупнопузырчатые).
• В зависимости от амплитуды колебания звука: тихие или громкие.
• Наконец, в зависимости от времени возникновения (относительно вдоха): ранние, средние или поздние инспираторные.

6. Насколько часто используют данную классификацию?

Не очень часто. Как показали несколько опросов терапевтов и пульмонологов, в повседневной практике все еще встречаются устаревшие «хрипы» (rales или crepitations). Даже медицинские журналы нередко используют некоторые из этих старых названий. Обзор нескольких описаний клинических наблюдений показал, что, называя одни и те же звуки, специалисты используют до 16 разных терминов.

Образование крупнопузырчатых влажных хрипов
Механизм образования крупнопузырчатых (ранних инспираторных) влажных хрипов:
разрыв пленки жидкости или пузырей на поверхности стенок крупных, центральных дыхательных путей

7. Как образуются дополнительные дыхательные шумы?

В основном за счет вибрации структур дыхательной системы, таких как бронхи или плевра. Это может происходить четырьмя путями:

• За счет разрыва пленок жидкости или пузырей возникают крупнопузырчатые хрипы (короткие дополнительные дыхательные шумы). Это происходит всякий раз, когда поток воздуха проходит по крупным центральным дыхательным путям, покрытым тонкой пленкой секрета. Характерны для острого и хронического бронхита. Лаэннек называл их «бульканьем» и относил к «предсмертным хрипам».

Образование мелкопузырчатых влажных хрипов
Механизм образования мелкопузырчатых (поздних инспираторных) влажных хрипов:
повторное открытие частично спавшихся дистальных дыхательных путей при внезапном выравнивании давления внутри бронхов

• При внезапном выравнивании давления в дыхательных путях образуются мелкопузырчатые хрипы (короткие дополнительные дыхательные шумы, однако более характерные для пневмонии, легочного кровотечения, отека или фиброза ткани легких). Выравнивание давления происходит всякий раз, когда частично спавшиеся мелкие дыхательные пути внезапно, с хлопком, открываются при вдохе.
Частичный коллапс мелких дыхательных путей происходит в результате повышения давления в интерстиции при его склерозировании (фиброз ткани легкого) или заполнении жидкостью (гноем, кровью или серозной жидкостью).

• За счет колебания стенок дыхательных путей образуются свистящие хрипы — длинные дополнительные дыхательные шумы. Колебания возникают, когда поток воздуха быстро проходит по суженным в результате бронхоспазма, скопления секрета или отека дыхательным путям. В основе этого явления лежит принцип Бернулли, по которому работают и вакуумные водяные насосы во многих лабораториях.
В случае с насосом при быстром протекании воды по узкой трубке возникает присасывающий эффект, втягивающий воздух в отверстия в трубке. В стенках дыхательных путей отверстий нет. Поэтому воздух, быстро проходящий по суженному бронху, будет приводить к втяжению стенки бронха, вызывая ее колебание и свистящие хрипы.

• За счет трения поверхностей листков воспаленной плевры возникает шум трения плевры. При воспалении два листка плевры покрываются наложениями фибрина, становятся шероховатыми и трутся друг о друга при дыхании. В результате возникают характерные звуки трения, выслушиваемые на протяжении вдоха и выдоха.

Механика свистящих хрипов
Предполагаемый механизм образования свистящих хрипов.
Стабильность положения стенок дыхательных путей зависит от соотношения давления в просвете бронха и действия на него внешних сил, а также от механических характеристик самой стенки.
При сужении просвета скорость прохождения воздуха по суженному участку должна для поддержания постоянства объема воздушного потока возрастать.
Согласно правилу Бернулли, увеличение скорости воздушного потока приводит к снижению давления воздуха и коллапсу дыхательных путей под действием внешних сил.
Когда просвет уменьшается настолько, что поток воздуха снижается, процесс начинает протекать в обратном направлении: давление внутри бронха нарастает, и его просвет увеличивается.
В соответствующих условиях стенки дыхательных путей колеблются между положениями частичного и полного спадения, что приводит к образованию свистящих хрипов.
Короткие прозрачные стрелки изображают медленный поток воздуха, длинные — быстрый поток.
Большие черные стрелки изображают высокое давление, длинные — низкое давление.

Видео техники аускультации легких

- Читать далее "Советы по оценке влажных хрипов в легких"

Оглавление темы "Аускультация легких":
  1. Советы по оценке бронхиального дыхания
  2. Что такое амфорическое дыхание?
  3. Советы по аускультации бронховезикулярного дыхания
  4. Советы по аускультации дополнительных дыхательных шумов и их классификации
  5. Советы по оценке влажных хрипов в легких
  6. Советы по оценке крепитации в легких
  7. Советы по оценке признаков пневмонии
  8. Советы по оценке постуральной крепитации
  9. Что такое длительные дополнительные дыхательные шумы (ДДДШ)?
  10. Советы по оценке свистящих хрипов

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: