Советы по оценке бронхиального дыхания

1. Может ли бронхиальное дыхание (БД) быть «физиологическим»?

Нет. В отличие от других тубулярных звуков (например, трахеального дыхания), бронхиальное дыхание (БД) всегда патологично, так как отражает наличие в области прослушиваемого бронха безвоздушной паренхимы, т.е. свидетельствует об уплотнении легкого. Однако даже из этого правила есть исключения.

Бронхиальное дыхание можно услышать у здоровых людей, как правило, сзади справа в верхней части грудной клетки (где правое легкое соприкасается с трахеей посредством первого грудного позвонка, что позволяет звукам напрямую передаваться от трахеи). За пределами этой области бронхиальное дыхание следует расценивать как патологическое, пока не будет доказано обратное.

2. Как образуется бронхиальное дыхание?

Как и все дыхательные шумы — при быстром прохождении воздуха по крупным, центральным дыхательным путям. Громкость и частотные характеристики бронхиального дыхания обусловлены лучшим проведением звуков, обычно через периферические отделы легких.

3. За счет чего улучшается проведение звуков?

За счет уплотнения легкого (т.е. замещения альвеолярного воздуха прослойкой плотной ткани, лучше передающей высокие частоты). Уплотнение легкого происходит в результате спадения альвеол или их заполнения жидкостью:
• Спадение альвеол (коллапс легкого) при сохранении проходимости дыхательных путей возникает при плевральном выпоте, когда жидкости достаточно, чтобы сдавить альвеолы, но не хватает, чтобы пережать дыхательные пути.
• Заполнение альвеол жидкостью происходит при пневмонии (гноем), легочном кровотечении (кровью), отеке легкого (серозной жидкостью). При кашле и лихорадке наличие бронхиального дыхания свидетельствует в пользу пневмонии. Тем не менее отсутствие бронхиального дыхания не исключает пневмонию, будучи специфичным, но малочувствительным симптомом.
Бронхиальное дыхание можно выслушать и при фиброзе легкого. Однако этот механизм подразумевает выраженное фиброзирование легкого и встречается намного реже обычного уплотнения ткани легкого.

Схемы основных дыхательных шумов

4. Насколько глубоко должен располагаться уплотненный участок легкого, чтобы сформировалось бронхиальное дыхание?

Весьма глубоко. Уплотнение и/или участок фиброза должны располагаться как можно дальше от поверхности грудной клетки и сантиметрах в 4-5 от вырезки грудины (места расположения крупных дыхательных путей). Только в этом случае частота проводимых звуков будет достаточно высокой, чтобы соответствовать трахеальному дыханию. На аналогичных механизмах основана и оценка других симптомов уплотнения: эго-фонии, бронхофонии и пекторилоквии.

5. Можно ли различить бронхиальное дыхание над заполненными жидкостью и над спавшимися альвеолами?

Да, учитывая, что заполнение альвеол жидкостью часто сопровождается отеком интерстиция легких, что в свою очередь приводит к образованию дополнительных дыхательных шумов — влажных хрипов. Следовательно, БД без влажных хрипов, как правило, характерно для коллапса альвеол (с сохранением проходимости дыхательных путей), тогда как БД с влажными хрипами чаще возникает при заполнении альвеол жидкостью (также при сохранении проходимости дыхательных путей).

6. Назовите наиболее распространенную причину бронхиального дыхания, не сопровождающегося влажными хрипами.

Это плевральный выпот. При заполнении жидкостью половины плевральной полости выслушивается (1) везикулярное дыхание над верхушкой легкого (нормальная воздушность легкого); (2) тубулярное (или бронхиальное) дыхание над средней третью легкого (коллапс альвеол с сохранением проходимости дыхательных путей) и (3) тишина над основанием легкого (коллапс альвеол и дыхательных путей в результате скопления жидкости под действием гравитации).

7. О чем еще, помимо уплотнения легкого, может свидетельствовать бронхиальное дыхание?

Оно позволяет исключить эндобронхиальную обструкцию, не прибегая к бронхоскопии. Это объясняется тем, что постобструктивная пневмония для сочетания бронхиального дыхания и наличия участков затемнения на рентгенограммах легких нехарактерна. Это утверждение понятно и интуитивно: бронхиальное дыхание свидетельствует о проходимости бронхов.

Проходимость легко подтвердить визуально — наличием на рентгенограммах легких воздуха в бронхах, выделяющихся на фоне уплотненной паренхимы. Бронхиальное дыхание также может быть косвенным признаком тампонады сердца или митрального стеноза.

8. Встречается ли бронхиальное дыхание при тампонаде сердца и митральном стенозе?

Да. Существует симптом Эварта: притупление перкуторного звука и появление бронхиального дыхания между углом левой лопатки и позвоночником — признак компрессионного ателектаза, вызванного растяжением перикарда. Аналогичные симптомы характерны и для синдрома Ортнера, развивающегося при митральном стенозе в результате приподнимания и сдавления левого главного бронха увеличенным левым предсердием. Это, в свою очередь, приводит к
(1) сдавлению возвратного гортанного нерва между дугой аорты и легочной артерией (вызывающему охриплость и ломкость голоса);
(2) ателектазу нижней доли левого легкого (с притуплением перкуторного звука и появлением бронхиального дыхания) и
(3) дисфагии (при сдавлении пищевода).

9. Кто такой Эварт?

Это английский врач (1848-1929). Родился в семье француженки (и воспитывался в Англии и Франции), закончил Кэмбридж, затем работал в полевом госпитале во время франко-прусской войны в 1870 г. После войны несколько лет жил в Берлине, прежде чем вернулся в Англию и продолжил медицинскую практику в Бромптоне, в больнице Св. Георга, до отставки в 1907 г. Названный в его честь симптом описал в 1896 г. Годом позже голландский анатом Н. Ортнер (N. Ortner) описал свой синдром.

Видео техники аускультации легких

- Читать далее "Что такое амфорическое дыхание?"

Оглавление темы "Аускультация легких":
  1. Советы по оценке бронхиального дыхания
  2. Что такое амфорическое дыхание?
  3. Советы по аускультации бронховезикулярного дыхания
  4. Советы по аускультации дополнительных дыхательных шумов и их классификации
  5. Советы по оценке влажных хрипов в легких
  6. Советы по оценке крепитации в легких
  7. Советы по оценке признаков пневмонии
  8. Советы по оценке постуральной крепитации
  9. Что такое длительные дополнительные дыхательные шумы (ДДДШ)?
  10. Советы по оценке свистящих хрипов

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: