1. Как пальпируют трахею?

Трахею пальпируют, оценивая ее смещение и подвижность.

2. О чем свидетельствует смещение трахеи?

Смещение трахеи отражает подвижность средостения. В комбинации с другими методами непосредственного обследования (перкуссией и аускультацией) позволяет правильно интерпретировать полученные данные.

3. Как оценивают смещение трахеи?

Обследуемый сидит, наклонившись вперед и держа голову прямо. Врач устанавливает мизинец в углубление между медиальным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и латеральной частью трахеи. Сравните глубину этого и противоположного углублений, они должны быть симметричными. При асимметрии трахея смещена в сторону меньшего углубления.

4. Назовите причины смещения трахеи.

1) Увеличение объема противолежащего легкого и/или плевральной полости;
2) уменьшение объема легкого на стороне смещения.
Уменьшение объема обычно обусловлено ателектазом, а увеличение — пневмотораксом, массивным плевральным выпотом, значительным уплотнением ткани легкого. Как правило, одна лишь пальпация, без проведения других этапов обследования грудной клетки, установить причину смещения трахеи не позволяет.

5. Как различить смещение трахеи при коллапсе легкого и при плевральном выпоте?

• Коллапс легкого приводит к смещению трахеи в сторону ателектаза, притуплению перкуторного звука над легким, ослаблению голосового дрожания и отсутствию дыхательных шумов при аускультации.

• Массивный плевральный выпот, напротив, приводит к смещению трахеи в сторону, противоположную той, где отмечается притупление перкуторного звука, ослаблению голосового дрожания и отсутствию дыхательных шумов при аускультации.

6. Как оценить подвижность трахеи?

Это зависит от характера ее подвижности:
• Пассивная подвижность. Чтобы оценить истинную подвижность трахеи, ее смещают в сторону. Ригидность и фиксирование трахеи свидетельствуют о фиброзе верхнего средостения при медиастините или раке.
• Активная подвижность заключается в рострокаудальном смещении трахеи, синхронном с сердечным сокращением (симптом Оливера). Обычно этот симптом свидетельствует об аневризме дуги аорты. Его подразделяют на два симптома: Оливера и Кардарелли.

7. Что такое симптом Оливера (Oliver)?

Это смещение вниз перстневидного хряща, сопровождающее каждое сокращение сердца. Чтобы лучше выявить симптом, попросите пациента сесть, вытянув голову и выставив вперед подбородок. Сожмите перстневидный хрящ и осторожно надавите на него сверху вниз большим и указательным пальцами. Смещение трахеи вниз, совпадающее с каждой систолой, предполагает наличие аневризмы дуги аорты, нависающей над главным бронхом и смещающей его вниз при каждом выбросе крови.

Однако симптом также может появляться при опухолях средостения или обычной ХОБЛ. Вот как симптом был впервые описан в 1878 г. английским военным хирургом Уильямом С. Оливером (William S. Oliver, большую часть времени он прослужил в Индии и закончил карьеру в должности хирурга общей практики): «Посадите пациента прямо, скажите ему закрыть рот и максимально оттяните вверх его подбородок.

Затем зажмите перстневидный хрящ своими указательным и большим пальцами и аккуратно надавите на него сверху. При наличии расширения или аневризмы пульсация аорты будет отчетливо передаваться на руку через трахею».

8. Что такое симптом Кардарелли (Cardarelli)?

Это еще один симптом аневризмы аорты и разновидность симптома Оливера, развивающаяся на фоне приема кортикостероидов. Для его выявления надавите на щитовидный хрящ, аккуратно смещая его влево по отношению к пациенту. Такое смещение трахеи приводит к более плотному контакту левого главного бронха с аортой, позволяя врачу при наличии аневризмы аорты ощутить передаточную пульсацию трахеи. Впервые симптом был описан итальянским кардиологом Антонио Кардарелли (Antonio Cardarelli; 1831-1926).

9. Что такое симптом Кэмпбелла (Campbell)?

Это смещение щитовидного хряща вниз при вдохе. Будучи одной из форм смещения трахеи, симптом Кэмпбелла развивается в результате хронической обструкции дыхательных путей, а не аневризмы аорты. Симптом выявляют, поместив во время вдоха кончик указательного пальца на щитовидный хрящ.

Симптом считают положительным при смещении трахеи при вдохе вниз более чем на 6,4 см. Симптом Кэмпбелла четко коррелирует с тяжестью обструкции дыхательных путей, продолжительностью заболевания и снижением объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1). Однако он неспецифичен для ХОБЛ, так как может развиваться при острой дыхательной недостаточности. Причина возникновения симптома Кэмпбелла — избыточное давление на трахею при вдохе вследствие усиленного сокращения диафрагмы.

10. Что такое высота гортани и экскурсия гортани?

Высота гортани — расстояние между верхушкой щитовидного хряща и яремной ямкой. Максимальную высоту гортани измеряют в конце выдоха, минимальную — в конце вдоха. Разница между этими значениями и составляет экскурсию гортани.

11. Объясните клиническое значение измерения высоты гортани.

По ее величине можно судить как о наличии, так и о тяжести обструкции дыхательных путей. Высота гортани менее 4 см — серьезный предвестник послеоперационных легочных осложнений у пациентов не торакальных хирургических отделений. Согласно проспективному обследованию 272 пациентов, описанному в работе McAlister с соавт., существует три независимых фактора риска развития послеоперационных осложнений:
(1) возраст старше 65 лет;
(2) курение 40 пачко-лет и дольше;
(3) максимальная высота гортани — 4 см или менее.

Значение р для последнего признака составляет менее 0,0001. Следовательно, столь простой в диагностике признак позволяет хорошо предсказывать легочные осложнения.

Высота гортани также четко коррелирует с наличием ХОБЛ. В другом исследовании McAlister по данным многомерного анализа значимо коррелировали с диагнозом ХОБЛ только четыре клинических признака:
(1) курение 40 пачко-лет и более (коэффициент вероятности — KB — 8,3);
(2) наличие ХОБЛ со слов пациента (KB — 7,3);
(3) максимальная высота гортани 4 см или менее (KB — 2,8);
(4) возраст 45 лет и старше (KB — 1,3).

При наличии у пациента всех четырех признаков KB составляет 220 (что подразумевает ХОБЛ), тогда как при отсутствии всех признаков KB составляет 0,13 (что исключает ХОБЛ).

12. Объясните клиническое значение аускультации трахеи.

Аускультация трахеи позволяет выявить стридор (т.е. «свист», слышимый только на вдохе). Не следует путать его с настоящими хрипами, которые слышны только при выдохе или при вдохе и выдохе. Кроме того, даже хрипы на выдохе следует считать исходящими из верхних дыхательных путей, если над трахеей они громче, чем над грудной клеткой.

Если пациент не страдает ожирением, эти звуки обычно свидетельствуют о сжатии голосовых связок на выдохе (о дисфункции голосовых связок); при всех случаях такой «рефрактерной астмы» требуется неотложное проведение ларингоскопии. Наконец, аускультация трахеи позволяет измерить время форсированного выдоха — ценный показатель наличия и тяжести обструкции дыхательных путей.

- Читать далее "Советы по оценке голосового дрожания"

1. Советы по оценке деформаций грудины
2. Советы по оценке изменений ребер
3. Советы по оценке изменений кожи грудной клетки
4. Что такое часовые стекла и его характеристика?
5. Что такое барабанные палочки?
6. Советы по осмотру гипертрофической остеоартропатии (ГОА)
7. Советы по осмотру шеи пациента при легочных заболеваниях
8. Советы по пальпации грудной клетки
9. Советы по пальпации трахеи
10. Советы по оценке голосового дрожания