1. Какую патологию ребер можно выявить при осмотре?

Изменения их расположения (угла наклона) и формы.

2. Какое расположение ребер считают нормальным?

Косое, с углом наклона в 45°, что обеспечивает соотношение 0,7-0,75 между передне-задним и поперечным размерами грудной клетки.

3. Как изменяется угол наклона ребер при заболеваниях?

При эмфиземе, хроническом бронхите, бронхиальной астме избыточное воздействие на ребра вспомогательной дыхательной мускулатуры (лестничных и грудино-ключично-сосцевидных мышц) может придать им более горизонтальный ход. Воздействие может быть настолько выраженным, что переднезадний и поперечный размеры грудной клетки сравняются (или по крайней мере их соотношение достигнет 0,9), и она станет бочкообразной.

4. Что такое бочкообразная грудная клетка?

Это практически круглая в поперечном срезе грудная клетка с горизонтальным ходом ребер и почти сравнявшимися поперечным и переднезадним размерами.

5. Как часто этот симптом у одного и того же пациента выявляют разные врачи?

Приблизительно в 70% случаев.

6. Назовите патофизиологические последствия наличия бочкообразной грудной клетки.

Они печальны. Горизонтальное расположение ребер может нарушать функцию легких, снижая эффективность дыхания.

7. Опишите клиническое значение наличия бочкообразной грудной клетки.

Общепринято связывать ее наличие с ХОБЛ, хотя доказательства этой связи крайне неубедительны. Более того, многие пациенты с эмфиземой имеют настолько избыточную массу тела, что их раздавшиеся в размерах животы лишь создают впечатление увеличения поперечного диаметра. И наконец, горизонтальный ход ребер (т.е. бочкообразная грудная клетка) может быть обычным возрастным явлением.

8. Назовите наиболее распространенные изменения формы ребер.

Это деформации, вызванные утолщением костно-хрящевых соединений, формирующих на передней поверхности грудной клетки две похожие на четки линии «бусин». Часто встречаются при рахите, за что и получили свое название: «рахитические четки».

9. Что такое борозда Гаррисона?

Это еще один вид деформации ребер при рахите, впервые описанный английским врачом Эдвардом Гаррисоном (Edward Harrison) в 1820 г. Представляет собой горизонтально расположенное углубление в месте прикрепления диафрагмы к ребрам. Возникает вследствие давления диафрагмы на ребра, ослабленные рахитом или другим костным заболеванием.

Борозда распространяется с двух сторон от мечевидного отростка до подмышек, придавая грудной клетке форму скрипки. Помимо рахита (на примере которого доктор Гаррисон впервые и описал этот синдром), борозда может возникать и при ряде детских заболеваний, сопровождающихся хронической инспираторной обструкцией, например при стенозе гортани. В этом случае механизм образования борозды связан не с размягчением костей, а с избыточным давлением диафрагмы на в целом здоровые, но податливые в связи с ростом кости.

10. Что такое симптом Гувера?

Это парадоксальные движения боковых частей грудной клетки на вдохе при ХОБЛ. Возникновение симптома связывают с прямым тянущим воздействием уплощенной диафрагмы на боковые края ребер. Поскольку сокращение диафрагмы при вдохе смещает нижние ребра медиально, эпигастральный угол (т.е. угол между мечевидным отростком и правым и левым краями реберной дуги) заостряется.

11. Опишите нормальное движение нижней части грудной клетки при вдохе.

В норме во время спокойного дыхания нижние реберные дуги смещаются незначительно и преимущественно кверху и кнаружи. У некоторых здоровых людей они даже могут немного смещаться внутрь, особенно в конце максимального вдоха. Однако при ХОБЛ это движение более выражено, и в 77% случаев наблюдают значительное парадоксальное движение реберной дуги внутрь (симптом Гувера).

12. Воздействует ли это парадоксальное движение на грудину?

Да. При ХОБЛ парадоксальное движение грудной клетки можно наблюдать не только в боковой проекции (как, например, при симптоме Гувера, в котором задействованы ребра), но и во фронтальной плоскости, в виде парадоксального втяжения нижней части грудины на вдохе.

13. Объясните патофизиологические механизмы появления симптома Гувера.

При первом описании Гувер объяснил парадоксальное движение боковых участков ребер вовнутрь воздействием сокращающейся диафрагмы. Джилмартин (Gilmartin) и Гибсон (Gibson) установили, что наличие трансдиафрагмального давления действительно укладывается в данную теорию. Они также обнаружили слабую корреляцию (r = 0,36) между OOB1 и смещением боковых отрезков ребер медиально.
Хотя средний ОФВ₁ при обструкции и наличии или отсутствии симптома Гувера оказался одинаковым, при тяжелой обструкции дыхательных путей симптом встречался чаще.

Это и понятно, поскольку чрезмерное мышечное воздействие при ХОБЛ нарушает геометрию грудной клетки, особенно в месте прикрепления диафрагмы. Поэтому диафрагма, вместо того чтобы растягивать ребра при сокращении, стягивает их медиально.

14. Появляется ли симптом Гувера при других заболеваниях?

Помимо рахита, симптом Гувера также появляется при обширном пневмотораксе или значительном плевральном выпоте. Обе патологии сопровождаются уплощением диафрагмы. Однако при этих состояниях парадоксальное движение ребер на вдохе возникает только с одной стороны, тогда как при эмфиземе оно двустороннее.

15. Что такое борозда Гувера?

Это еще одно название симптома Гувера. Борозда появляется в виде двустороннего углубления на грудной клетке при втяжении уплощенной диафрагмы. У детей при рахите (у которых впервые и был описан этот симптом) появление борозды не связано с дыхательными движениями. Их мягкие кости подвергаются деформации даже под действием нормальной тяги диафрагмы (см. также описание борозды Гаррисона). Напротив, при ХОБЛ симптом возникает только на вдохе.

16. Объясните клиническое и прогностическое значение симптома Гувера при ХОБЛ.

Симптом сопровождается появлением одышки как при обычной, так и при повышенной нагрузке. Также на его фоне отмечают повышение частоты обращений пациентов за медицинской помощью.

17. Насколько точно выявляют симптом Гувера различные врачи?

Недавнее исследование по этому поводу, проведенное в Испании, установило, что надежность выявления данного симптома врачами-стажерами и опытными врачами составляет 0,74 (k-критерий), что сравнимо (если не превышает) надежность выявления других симптомов ХОБЛ, например свистящих, влажных и проводных хрипов в легких. Чувствительность симптома Гувера в целом составляет 58%, специфичность — 86%, положительный коэффициент вероятности — 4,16, что выше, чем для других симптомов (специфичность которых обычно выше, чем чувствительность).

Таким образом, симптом Гувера выявить легко, и он помогает при диагностике обструкции дыхательных путей. В этой же группе испанских исследований выявлено, что наличие симптома Гувера сочетается с большей массой тела (что установлено по индексу массы тела). Поэтому предполагают, что вклад в изменение нормальной геометрии диафрагмы, которое лежит в основе данного симптома, может вносить ожирение (и связанное с ним повышение внутрибрюшного давления).

18. Кто такой Гувер?

Чарльз Франклин Гувер (Charles Franklin Hoover, 1865-1927) — американский пульмонолог, выпускник Гарварда, учившийся в Вене и Страсбурге и затем вернувшийся в родной Кливленд, где он преподавал в университете Case Western Reserve University, изучал диафрагму и в 1920 г. описал симптом, названный в его честь. Что интересно, существует два симптома Гувера. Второй — это неврологический прием, позволяющий дифференцировать органическую гемиплегию от истерической, что во времена Гувера было распространенной проблемой.

Для его проведения врач кладет свою руку под пятку непарализованной ноги пациента и просит пациента поднять парализованную ногу. Давление, оказываемое на руку врача непарализованной конечностью, будет при истинной гемиплегии сильнее, чем при симуляции или истерии.

19. На какие еще костные аномалии следует обращать внимание?

Помимо оценки статических и динамических изменений грудной клетки, также следует уточнить, кашляет ли пациент, требуется ли ему глубоко дышать, и испытывает ли он при этом боль. Наконец, врачу следует обратить внимание на поверхность грудной клетки, шеи и конечностей.

- Читать далее "Советы по оценке изменений кожи грудной клетки"

1. Советы по оценке деформаций грудины
2. Советы по оценке изменений ребер
3. Советы по оценке изменений кожи грудной клетки
4. Что такое часовые стекла и его характеристика?
5. Что такое барабанные палочки?
6. Советы по осмотру гипертрофической остеоартропатии (ГОА)
7. Советы по осмотру шеи пациента при легочных заболеваниях
8. Советы по пальпации грудной клетки
9. Советы по пальпации трахеи
10. Советы по оценке голосового дрожания