Что такое щелчок открытия при аускультации сердца?

1. Что такое щелчок открытия?

Это громкий, щелкающий и высокочастотный протодиастолический добавочный тон, возникающий при митральном (или трикуспидальном) стенозе. Он громче всего звучит по левой нижней парастернальной линии, и чуть тише — на верхушке. Лучше всего он слышен при использовании мембраны фонендоскопа или при сильном надавливании стетоскопом на грудную клетку (превращающем ее в мембрану).

Щелчок возникает в результате открытия и растяжения стенозированного, но подвижного АВ-клапана. При этом звук напоминает хлопанье паруса на ветру. Обратите внимание, что при митральном стенозе щелчок образуется преимущественно за счет наполнения передней створки клапана, которая крупнее и подвижнее задней.

2. Почему эти тоны называются щелчками?

Так было договорено. Дополнительные тоны, производимые АВ-клапанами, принято называть щелчками (если они возникают в диастолу и вызываются открытием патологически измененных створок) или систолическими щелчками (кликами) (если они происходят в систолу и вызываются пролапсом и ретроградным выпячиванием створок).

Систолические щелчки, связанные с пролапсом АВ-клапанов, обычно слышны в середине или конце систолы. Они могут быть и раннесистолическими, но в этом случае чаще всего обусловлены патологически измененным изгнанием крови через полулунные клапаны, что относит их к категории тонов изгнания.

3. Можно ли в норме выслушать открытие атриовентрикулярных клапанов?

Нет. Повышение кровотока может сделать открытие нормального АВ-клапана слышимым только при синдроме гиперкинетического сердца. Однако это скорее исключение, чем правило. В остальных случаях слышимый щелчок открытия является признаком уплотнения и утолщения створок клапанов. В результате движение створок напоминает внезапно надутые ветром паруса: они выпячиваются, надуваются и, наконец, щелкают туго натянутыми сухожильными хордами.

4. Как можно отличить звук закрытия полулунных клапанов (II тон) от щелчка открытия?

По времени возникновения. Обычно между закрытием аортального клапана (А2) и открытием митрального клапана (OS) проходит достаточно времени, чтобы человеческое ухо восприняло эти звуки как раздельные. Этот интервал (называемый A2-OS) длится около 100 мс.

5. Отражает ли продолжительность интервала A2-OS (время появления щелчка открытия) выраженность стеноза?

Да: чем раньше слышен щелчок, тем тяжелее стеноз. Время появления щелчка зависит от:
• Давления в левом предсердии во время открытия митрального клапана (чем оно выше, тем раньше появляется щелчок).
• Частоты сердечных сокращений (брадикардия удлиняет интервал A2-OS, а тахикардия ускоряет появление щелчка открытия).
• Плотности створок митрального клапана (чем плотнее ткань клапана, тем длиннее интервал A2-OS и тем позже появляется щелчок открытия).
• Сократимости миокарда (дисфункция миокарда удлиняет интервал A2-OS и задерживает появление щелчка открытия).
• Давления закрытия аортального клапана (чем оно выше, тем позже появляется щелчок открытия).

Причина щелчка открытия
Причина возникновения щелчка открытия.
Брюшко стенозированного митрального клапана (чаще передняя створка) выпячивается книзу резким толчком, что и производит при открытии клапана щелкающий звук.
Следовательно, можно ожидать, что створки стенозированного клапана будут производить щелкающий звук и при движении вверх.

6. Отражает ли звучность щелчка открытия выраженность стеноза?

Да. Тихий (или не слышный) щелчок открытия свидетельствует о выраженном уплотнении, малоподвижности и, как правило, кальцификации клапана (однако может быть приглушен и толстой грудной стенкой или выраженной эмфиземой). К другим причинам приглушения щелчка открытия относят сердечную недостаточность, выраженное увеличение правого желудочка (отодвигающего левый желудочек от грудной стенки) и легочную гипертензию (уменьшающую поток крови через митральный клапан и легочную артерию).

Напротив, повышение венозного возврата (и давления в левом предсердии) увеличивает громкость щелчка открытия. Также его можно усилить, подняв пациенту ноги или дав небольшую физическую нагрузку, например поворот из положения лежа на спине на левый бок.

7. Как часто щелчок открытия встречается при митральном стенозе?

Достаточно часто. В отсутствие кальцификации щелчок открытия выявляют у 75-90% больных с митральным стенозом. Он отражает легкую форму заболевания, и таким образом отсутствует в более тяжелых случаях (и при кальцификации створок митрального клапана).

8. Легко ли отличить легочный компонент расщепленного II тона от щелчка открытия?

Трудно. Оба эти звука высокочастотные и короткие. Интервал между А2 и Р2 приблизительно равен интервалу между А2 и щелчком открытия (оба составляют 30-100 мс). Следовательно, чтобы отличить Р2 от щелчка открытия, следует учитывать:
(1) место наилучшего выслушивания (щелчок открытия громче в левой нижней парастернальной области и у верхушки сердца, в то время как Р2 — у основания сердца);
(2) изменения звука при дыхании (в отсутствие блокады левой ножки пучка Гиса экспираторное увеличение расщепления II тона свидетельствует скорее о наличии щелчка открытия, чем сочетания А2 и Р2);
(3) интенсивность I тона (тихий I тон практически исключает наличие щелчка открытия).

При наличии легочной гипертензии отличать Р2 от щелчка открытия лучше всего не по интенсивности звука на верхушке (который может быть весьма громким), а по колебаниям громкости при дыхании.

9. Что такое щелчок открытия трехстворчатого клапана?

Это звук открытия, производимый стенозированным трехстворчатым клапаном. Встречается у 5% больных с митральным стенозом.

10. Как можно дифференцировать щелчок открытия, образующийся на митральном или на трехстворчатом клапанах?

По их изменениям при дыхании. Как и все феномены, связанные с правыми отделами сердца, щелчок открытия трехстворчатого клапана громче на вдохе, а щелчок открытия митрального клапана — на выдохе.

Видео методики аускультации сердца

- Читать далее "Что такое перикард-тон при аускультации сердца?"

Оглавление темы "Тоны и шумы сердца":
  1. Советы по оценке четвертого тона сердца в норме (IV тона)
  2. Что такое щелчок открытия при аускультации сердца?
  3. Что такое перикард-тон при аускультации сердца?
  4. Что такое опухолевый клик при аускультации сердца?
  5. Советы по оценке тона изгнания (раннего систолического щелчка)
  6. Советы по оценке cредне- и позднесистолических щелчков сердца
  7. Советы по оценке шума трения перикарда
  8. Советы по аускультации шумов сердца
  9. Как образуются шумы сердца?
  10. Классификация шумов сердца и их характеристика

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: