1. Как классифицируют шумы?

Первый и наиболее важный признак — разделение шумов на патологические и функциональные. Однако классификация, используемая в клинической практике, основана на определении фазы сердечного цикла, в которую слышен шум. Соответственно этому шумы разделяют на систолические, диастолические и непрерывные. Клиническое значение подобного деления состоит в том, что диастолические и непрерывные шумы чаще оказываются патологическими, тогда как систолические шумы обычно функциональные.

Систолические шумы, в свою очередь, подразделяются на шумы изгнания и шумы недостаточности (регургитации). Это деление впервые было предложено Литемом (Leatham) в 1958 г., и оно основано на продолжительности шума и времени его появления относительно II тона сердца. Согласно этой классификации, шумы изгнания иррадиируют по ходу тока крови, имеют нарастающе-затихающий характер, появляются в раннюю или среднюю фазы систолы и заканчиваются всегда до появления II тона. Шумы недостаточности иррадиируют в направлении, обратном току крови, монотонные, слышны на протяжении всей систолы и включают в себя II тон.

Шумы регургитации могут выслушиваться только в конце систолы, но могут продолжаться и после II тона. В любом случае их отличительным признаком служит вовлечение в шум II тона. Несмотря на клиническое значение (шумы недостаточности обычно патологические, а шумы изгнания — функциональные), классификация Литема не практична, поскольку некоторые шумы регургитации могут включать в себя компонент шумов изгнания. Кроме того, эта классификация основана на аускультативном определении II тона, что не всегда легко осуществить.

Поэтому сегодня шумы предпочитают классифицировать только на основании их соотнесения с фазами систолы (ранние, средние, поздние и пансистолические), используя в качестве ориентиров I и II тоны. Соответственно:
• Ранние систолические шумы слышны сразу после I тона (и могут даже его перекрывать).
• Поздние систолические шумы слышны «в окрестностях» II тона (могут накладываться на него).
• Пансистолические шумы перекрывают I и II тоны.
• Среднесистолические шумы слышны в промежутке между двумя основными тонами.

2. Какие шумы называют непрерывными?

Это шумы, возникающие за пределами камер сердца и, соответственно, не соотносящиеся с границами фаз сердечного цикла. В основе их появления лежит разность градиентов давления, сохраняющаяся непрерывно в систолу и в диастолу, что отличает их от комбинированных систолических и диастолических шумов (например, шума сочетанного аортального стеноза и недостаточности с током крови в обоих направлениях). Непрерывные шумы напоминают звук поезда в туннеле или гудение работающего механизма.

3. Почему систолические шумы встречаются чаще диастолических?

Потому что градиент давления, который возникает в систолу, значительно выше, чем в диастолу, что увеличивает гемодинамическую вероятность образования систолических шумов. По той же причине любой диастолический шум (в покое или после физической нагрузки) следует рассматривать как патологический. Градиенты давления в диастолу, даже при наличии патологии, обычно столь малы, что не вызывают появления шума.

4. Может ли физическая нагрузка усилить диастолический шум?

И да, и нет. Увеличение сердечного выброса (при нагрузке, лихорадке или анемии) может повысить гемодинамическую вероятность возникновения любого шума. Однако для систолических шумов этот фактор более значим.

5. Как принято характеризовать шумы?

1. По времени возникновения. Шумы могут продолжаться всю систолу (пансистолические) или диастолу (пандиастолические), либо возникать в их раннюю, среднюю или позднюю фазы:

• Систолические шумы. Пансистолические и поздние систолические шумы в клиническом отношении важнее ранних или средних систолических, поскольку именно они чаще всего оказываются патологическими. Доброкачественные систолические шумы порождаются потоком крови. Поскольку поток максимален в раннюю фазу систолы, все доброкачественные шумы обычно ранние систолические и непродолжительные. Они никогда не слышны «поблизости» от II тона. Шумы, перекрывающие II тон (пансистолические или поздние систолические), являются патологическими и свидетельствуют о наличии АВ-недостаточности.

И напротив, шумы, слышимые в первую половину систолы (ранние или средние систолические), чаще всего оказываются доброкачественными и образуютсяза счет тока крови через полулунные клапаны. То есть чем длиннее шум, тем тяжелее болезнь.

• Диастолические шумы. Ранние диастолические шумы (непосредственно после II тона) свидетельствуют о недостаточности полулунных клапанов, в то время как мезодиастолические или пресистолические шумы (начинаются с некоторой задержкой после II тона) характерны для стеноза АВ-клапанов. Мезодиастолические и пресистолические шумы могут распространяться на I тон в результате пресистолического усиления (из-за усиленного сокращения предсердий), но они никогда не бывают истинно пандиастолическими.

Шумы при тяжелой недостаточности полулунных клапанов, напротив, могут выслушиваться в течение всей диастолы. Это может служить ценным диагностическим признаком. Не забывайте, что в поздней диастоле пандиастолические шумы могут быть столь слабыми и тихими, что становятся практически неслышными.

2. По интенсивности (звучности). Традиционно их классифицируют по системе Левина от 1/6 до 6/6:
• 1/6: шум настолько слаб, что слышен только при максимальной концентрации внимания, с большим усилием, и то не сразу.
• 2/6: шум негромкий, но достаточно звучный, чтобы его можно было уловить сразу же.
• 3/6: шум достаточно громкий и хорошо различимый.
• 4/6: шум громкий и сочетается с пальпируемым дрожанием (это всегда признак патологии).
• 5/6: шум настолько громкий, что слышен даже тогда, когда к грудной стенке прикладывают лишь край мембраны фонендоскопа.
• 6/6 : шум настолько громкий, что начинает выслушиваться, когда мембрана фонендоскопа еще не коснулась грудной стенки, а только приблизилась к ее поверхности.

На заметку: При прочих равных условиях более интенсивный шум обычно отражает увеличение турбулентности тока крови. Таким образом, чем громче шум, тем выше вероятность того, что он является патологическим.

6. Важны ли для диагностики частота и форма шума?

Не в такой степени, как громкость. Шумы изгнания, как правило, имеют нарастающеубывающую (ромбовидную) форму, но даже шумы недостаточности с характерной формой плато (как при митральной недостаточности) могут временами сопровождаться поздним систолическим усилением. Частота — более значимый признак, который обычно коррелирует со скоростью тока крови и, следовательно, с градиентом давления.

Так, шумы, образуемые высоким градиентом давления (например, при аортальной недостаточности), имеют более высокую частоту (> 300 Гц), в то время как шумы, производимые низкими градиентами давления (как, например, при митральном стенозе), чаще оказываются низкочастотными (30-100 Гц). Вследствие того что человеческое ухо плохо воспринимает низкие частоты, низкочастотные шумы уловить сложнее.

7. Что можно сказать о значении локализации и иррадиации шума?

Оба эти признака могут быть весьма полезны в распознавании систолических шумов. Например, шум митральной недостаточности лучше всего слышен на верхушке сердца и иррадиирует в подмышечную область, тогда как при аортальном стенозе шум слышен на основании сердца и иррадиирует в сторону сосудов шеи. Однако расположение и проведение шумов специфичны не во всех случаях. Например, при недостаточности трехстворчатого клапана шум иногда лучше слышен на верхушке, а не в проекции клапана, особенно в случаях, когда увеличенный правый желудочек смещает левый желудочек кзади.

8. Чем может помочь описание качественных характеристик шума?

Оно весьма полезно. Например, грубый, резкий систолический шум более характерен для аортального стеноза, тогда как дующий, музыкальный шум позволяет заподозрить митральную недостаточность. Иногда эти описания выходят за привычные рамки, приобретая художественную яркость. Например, шум аортальной недостаточности иногда сравнивают с криком чайки — ее хриплый голос напоминает шум, образующийся при прогибании правой передней створки аортального клапана.

9. Какие приемы можно использовать у постели больного для изменения интенсивности и характера шума?

Таких приемов немало, и часто их называют по именам впервые их описавших врачей. Приемы направлены на изменение преднагрузки (пробы Вальсальвы и Риверо-Карвалло), постнагрузки (сжатие пациентом кулаков) или на то и на другое (приседания). Кроме того, на пред- и постнагрузку, а также на сократимость миокарда влияет изменение продолжительности сердечного цикла.

- Вернуться в оглавление раздела "диагностика болезней"

1. Советы по оценке четвертого тона сердца в норме (IV тона)
2. Что такое щелчок открытия при аускультации сердца?
3. Что такое перикард-тон при аускультации сердца?
4. Что такое опухолевый клик при аускультации сердца?
5. Советы по оценке тона изгнания (раннего систолического щелчка)
6. Советы по оценке cредне- и позднесистолических щелчков сердца
7. Советы по оценке шума трения перикарда
8. Советы по аускультации шумов сердца
9. Как образуются шумы сердца?
10. Классификация шумов сердца и их характеристика