Советы по оценке четвертого тона сердца в норме (IV тона)

1. Что такое IV тон сердца?

IV тон — это низкочастотный, тихий, поздний диастолический (а значит, пресисто-лический) добавочный тон. Встречается он значительно чаще, чем III тон, но никогда не развивается в физиологических условиях.

Многие специалисты считают IV тон «тоном старения», поскольку он появляется при уменьшении растяжимости желудочков в результате гипертрофии (т.е. артериальной гипертензии) или фиброза (т.е. ишемии) миокарда — двух «спутников» пожилого возраста.

2. Как лучше всего выслушивать IV тон?

Как и III тон, IV тон лучше всего выслушивается стетоскопом на верхушке сердца в положении пациента на левом боку. Помните, что IV тон (как и III тон) часто не слышен, если пациент лежит на спине, и становится более отчетливым при повороте на левый бок. Как и в случае с III тоном, плотное прижатие стетоскопа к грудной стенке ослабляет IV тон или приводит к его исчезновению.

3. Можно ли пропалышровать IV тон?

Да, в виде пресистолического толчка. IV тон лучше слышен в положении пациента на левом боку при выслушивании в течение многих сердечных циклов (из-за изменений, связанных с дыханием). Действительно, IV тон зачастую легче пропальпировать, чем III, что можно использовать для дифференцировки этих дополнительных диастолических тонов.

Пальпаторный эквивалент IV тона следует считать патологическим; в то же время слышимый, но не пальпируемый IV тон может быть обычным признаком старения.

4. Насколько часто встречается IV тон? Существует ли он в норме?

Это зависит от способа его выявления. При фонокардиографии IV тон выявляют настолько часто, что критерием какой бы то ни было патологии он служить не может. Действительно, при этом методе исследования IV тон регистрируют у 75% здоровых лиц среднего возраста (как проявление возрастных изменений растяжимости желудочков сердца).

Напротив, выслушиваемый громкий, а иногда и пальпируемый IV тон почти наверняка имеет под собой патологическую основу, не связанную с возрастом пациента. Даже у пожилых обследуемых (у которых IV тон встречается чрезвычайно часто в отсутствие выраженной патологии) отчетливо определяемый IV тон должен насторожить врача. Действительно, наблюдение за такими «здоровыми» людьми со временем выявляет у них ишемическую болезнь сердца.

5. Встречается ли IV тон у молодых пациентов?

Да. IV тон регистрировали у молодых пациентов в отсутствие явной патологии, лишь как результат увеличения потока крови.

Места выслушивания III и IV тонов сердца
Место наилучшего выслушивания III и IV тонов справа.
Обратите внимание, что необходимо использовать воронку стетоскопа.

6. Чем аускультативно различаются III и IV тоны сердца?

IV тон более высокочастотный, громкий и короткий и, конечно, появляется совершенно в иное время — в конце диастолы, т.е. пресистолически, непосредственно перед I тоном (важной точкой отсчета). Напротив, III тон протодиастолический и следует непосредственно за II тоном. Оба тона изменяются с дыханием (при этом III тон — более выраженно).

7. Почему IV тон выслушивается в позднюю диастолу?

Так как он образуется непосредственно перед систолой желудочков и называется пресистолическим.

8. Как образуется IV тон?

IV тон образуется при сокращении предсердий, преимущественно левого, но иногда также и правого. Но его появление связано не столько с самим сокращением предсердий, сколько с развивающимся в результате этого напряжением желудочков/ АВ-клапанов. Следовательно, IV тон более постоянный, чем III, так как его причина (мощное сокращение предсердий) обычно существует хронически.

9. Объясните гемодинамическое значение IV тона.

Оно не столь зловеще прогностически, как у III тона. IV тон соответствует повышению давления в желудочках в позднюю диастолу, но появление IV тона, в отличие от III, отражает наличие нормального давления в предсердиях, нормального сердечного выброса и диаметра желудочков. Кроме того, IV тон сопровождается громкими I и II тонами, так как систолическая функция желудочков не снижается, а у некоторых пациентов даже развивается гипертония.

10. Объясните диагностическое значение IV тона.

Оно прогностически более благоприятно, чем у III, уже потому, что IV тон не предвещает развития послеоперационных осложнений. Спорно даже то, насколько IV тон отражает тяжесть аортального стеноза. IV тон обычно просто указывает на наличие компенсированной гипертрофии левого желудочка, сопровождающейся уменьшением его растяжимости и пассивного кровенаполнения в ранней и средней диастоле.

Поскольку податливость желудочков уменьшена, функция предсердий значительно увеличивается: им приходится перекачивать в желудочки 30-40% объема содержащейся в них крови вместо обычных 20%. Усиленное сокращение предсердий при проталкивании крови в неподатливые желудочки сопровождается появлением IV тона, который при тахикардии может приводить к появлению ритма галопа. Следовательно, появление IV тона свидетельствует скорее о диастолической, а не о систолической дисфункции сердца.

11. Какие заболевания могут вызвать появление IV тона?

Заболевания, при которых стенки желудочков становятся настолько плотными, что предсердиям приходится сокращаться с большей силой (это также может сопровождаться увеличением зубца Р на ЭКГ). Это:
• Гипертония — системная или легочная (IV тон может предшествовать появлению электрокардиографических признаков гипертрофии желудочков).
• Аортальный стеноз (IV тон обычно сопровождается увеличением градиента давления более 70 мм рт. ст.).
• Коарктация аорты.
• Гипертрофическая кардиомиопатия (слышимый и пальпируемый IV тон — почти обязательный признак при этой патологии).
• Ишемическая болезнь сердца (IV тон выслушивается у почти 90% больных, перенесших инфаркт миокарда).
• Увеличение интервала P-R.

12. Что происходит при декомпенсации функции гипертрофированных желудочков?

Когда гипертрофия желудочков приводит к декомпенсации их функции (с расширением и дряблостью стенок), IV тон становится тише и постепенно исчезает, заменяясь III тоном. Следовательно, наличие IV тона предполагает более раннюю, компенсированную (и менее тяжелую) стадию дисфункции желудочков.

13. Как часто IV тон встречается при инфаркте миокарда?

Очень часто. В целом это симптом доброкачественный, свидетельствующий об уплотнении стенок желудочков в результате ишемии. Однако выявление IV тона через более чем 1 месяц после развития ИМ — прогностический фактор увеличения 5-летней смертности.

14. Встречается ли IV тон при митральной недостаточности?

Только при острой. В других случаях митральная недостаточность сопровождается появлением III тона.

15. Можно ли отличить правожелудочковый IV тон от левожелудочкового?

Да. Правожелудочковый IV тон, как и III тон, лучше всего слышен в левой парастернальной области или под мечевидным отростком. Правожелудочковый IV тон часто сочетается с другими признаками перегрузки правого желудочка, например с набухшими венами шеи и крупными волнами А или V, громким Р2, выбуханием правого желудочка. Наконец, подобно всем правожелудочковым симптомам, правожелудочковый IV тон усиливается на вдохе.

16. Встречается ли IV тон при мерцательной аритмии?

Нет, так как при мерцательной аритмии невозможно полноценное сокращение предсердий. Аналогичная ситуация наблюдается при трепетании предсердий.

17. С чем необходимо дифференцировать IV тон?

С расщеплением I тона. В отличие от IV тона, расщепление I тона:
(1) усиливается или уменьшается при дыхании у трети пациентов,
(2) сохраняется в положениях и сидя, и стоя,
(3) лучше всего слышно при аускультации с помощью мембраны фонендоскопа,
(4) выслушивается по всему левому краю грудины (IV тон, напротив, лучше всего слышен на верхушке сердца или у нижнего края грудины).

С сочетанием щелчка изгнания и I тона. Это сочетание может с легкостью имитировать сочетание IV и I тонов, что усложняет диагностику. В отличие от IV тона, I тон и тоны изгнания высоко- или среднечастотные и лучше всего слышны при использовании мембраны фонендоскопа. Кроме того, ни I тон, ни тон изгнания не ослабевают в вертикальном положении тела (как это происходит с IV тоном).

Наконец, тоны изгнания обычно слышны надо всем основанием сердца и усиливаются при выдохе, если имеют легочное происхождение. И если IV тон можно пропальпировать (в виде пресистолического толчка), то расщепленный I тон и тоны изгнания можно только услышать.

Видео методики аускультации сердца

- Читать далее "Что такое щелчок открытия при аускультации сердца?"

Оглавление темы "Тоны и шумы сердца":
  1. Советы по оценке четвертого тона сердца в норме (IV тона)
  2. Что такое щелчок открытия при аускультации сердца?
  3. Что такое перикард-тон при аускультации сердца?
  4. Что такое опухолевый клик при аускультации сердца?
  5. Советы по оценке тона изгнания (раннего систолического щелчка)
  6. Советы по оценке cредне- и позднесистолических щелчков сердца
  7. Советы по оценке шума трения перикарда
  8. Советы по аускультации шумов сердца
  9. Как образуются шумы сердца?
  10. Классификация шумов сердца и их характеристика

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: