1. Опишите аускультативные характеристики шума трения перикарда.

Это царапающий, скребущий, хрустящий, резкий, скрипучий и, как правило, весьма изменчивый шум, возникающий при воспалении листков перикарда. Он значительно отличается от дополнительных шумов и тонов сердца. Впервые шум трения перикарда был описан в 1820 г. Коллином (Collin), который сравнил его со «скрипом новой кожи».

Поскольку шум трения перикарда высокочастотный, его лучше всего выслушивать, прижимая мембрану фонендоскопа к коже как можно плотнее, чтобы натяжение кожи обеспечивало дополнительное проведение звука.

2. Какие звуковые компоненты составляют шум трения перикарда?

Их три: (1) один может появиться в любую фазу систолы, хотя чаще всего слышен в ее середине, что соответствует сокращению желудочков; (2) два выслушиваются в раннюю или позднюю фазы диастолы, что соответствует раннему наполнению желудочков и сокращению предсердий. Это придает шуму трения перикарда сходство с ритмом галопа.

3. Всегда ли шум трения перикарда состоит из трех компонентов?

Нет. Всегда слышен только систолический компонент, диастолический может отсутствовать, особенно его предсердный компонент. Осмотрев 100 пациентов с шумом трения перикарда, Spodick выявил все три компонента шума у 50% пациентов, два компонента — у 30% осмотренных, лишь один компонент — у 15%.

4. Где лучше всего слышен шум трения перикарда?

Над всей областью сердца, хотя в 80% случаев он лучше всего слышен вдоль левого края и у нижнего края грудины в третьем и четвертом межреберьях. Помните, что интенсивность шума значительно меняется в зависимости от места выслушивания; временами он слышен только в одной четко очерченной области.

5. Можно ли пропальпиронать шум трения перикарда?

Да. Особенно громкий шум становится пальпируемым (то же касается и шума трения плевры). Пропальпировать трение перикарда можно приблизительно в четверти случаев.

6. С помощью каких приемов можно усилить интенсивность шума трения перикарда?

Самый распространенный — это попросить больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание. При этом шум становится громче приблизительно в трети случаев. Опускание диафрагмы при вдохе растягивает перикард, что приближает его листки друг к другу и усиливает их трение. Заметьте, что усилить шум трения может и задержка дыхания на выдохе.

Этот прием приближает сердце к поверхности грудной клетки, а также усиливает венозный возврат к левому желудочку, усиливая трение листков перикарда друг о друга. Контакт между висцеральной и париетальной плеврой (и их трение) также может быть усилен, если пациент во время аускультации сердца примет коленно-локтевое положение.

7. Как можно отличить шум трения перикарда от шума трения плевры?

Надо попросить больного задержать дыхание сначала на вдохе, а потом на выдохе. Шум трения перикарда сохранится хотя бы в одном из этих случаев (скорее всего, в обоих), в то время как шум трения плевры исчезнет. Помните, что иногда при вирусном плевроперикардите или синдроме Дресслера одновременно можно услышать и шум трения плевры, и шум трения перикарда.

8. При каких заболеваниях можно услышать шум трения перикарда?

• При перикардите (остром или подостром). Перикардит может быть локализованным (при травме или ишемии миокарда) или диффузным (при вирусных и бактериальных инфекциях, радиационном поражении, уремии, коллагенозах с поражением сосудов — например, ревматоидном артрите и системной красной волчанке). Интенсивность шума трения зависит от заболевания. Например, при уремическом перикардите он слышен в 14-83% случаев.
В то же время шум трения перикарда — это лишь один из трех диагностических критериев перикардита (другие два: боль за грудиной и изменения на ЭКГ).

• При остром инфаркте миокарда. Шум трения перикарда возникает в 20% случаев, как правило, в течение нескольких дней после инфаркта (обычно в первые 24 ч он не слышен).
Наличие шума трения — неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о большой площади инфаркта, более выраженном поражении коронарных артерий, низкой фракции выброса и большей вероятности развития осложнений (аритмий и сердечной недостаточности, но не тампонады). И хотя шум трения перикарда обычно весьма изменчивый, при постинфарктном синдроме (синдроме Дресслера) он может сохраняться длительно.

• Шум трения перикарда можно выслушать (хотя и редко) при тромбоэмболии легочной артерии.

• И наконец, локализованный шум трения часто встречается при метастазах в перикард, хотя с неопластическим выпотом сочетается только в 7% случаев.
Любопытно, что при онкологии появление шума трения перикарда, как правило, не связано с самим по себе новообразованием, а оказывается идиопатическим или связано с лучевой терапией.

9. Исключает ли наличие шума трения перикарда выпот в перикард?

Нет. В каждом десятом случае шум трения сочетается с наличием перикардиального выпота, а в четверти случаев — с тампонадой. Хотя это сочетание представляется нелогичным, но на самом деле этот шум отражает локальный процесс нарушенного наполнения желудочков (обязательный признак тампонады), что не препятствует участкам перикарда тереться друг о друга. Поэтому никогда не исключайте наличие тампонады, если выявили шум трения. Ищите парадоксальный пульс, особенно на фоне тахикардии, тахипноэ, набухания шейных вен и отсутствия хрипов в легких.

10. С чем следует дифференцировать шум трения перикарда?

Трехкомпонентный шум трения следует дифференцировать с шумом колебания створок при аортальной регургитации, непрерывным шумом открытого артериального протока и систоло-диастолическим шумом тяжелой митральной недостаточности (см. «множество шумов»). Царапающий и скрипучий характер шума обычно помогает отличить его от других звуков.

Трехкомпонентный шум трения перикарда может напоминать желудочковый ритм галопа, поскольку его ранний диастолический компонент совпадает по времени с III тоном, особенно на фоне тахикардии, развивающейся в большинстве случаев перикардита. Чтобы отличить шум трения, обращайте внимание на его громкость, высокую частоту и царапающий характер. Трудности возникают при однокомпонентном шуме трения перикарда, напоминающем систолический шум изгнания. Чтобы точно установить диагноз, очень важно некоторое время понаблюдать за этими звуками.

Шум трения будет меняться по интенсивности и характеру, и может даже дополниться одним или двумя диастолическими компонентами.

11. Чем отличается констриктивный перикардит?

Для него характерно сочетание всех типичных симптомов. Чаще всего это перикард-тон, редко — шум трения перикарда (менее чем в 5% случаев).

- Читать далее "Советы по аускультации шумов сердца"

1. Советы по оценке четвертого тона сердца в норме (IV тона)
2. Что такое щелчок открытия при аускультации сердца?
3. Что такое перикард-тон при аускультации сердца?
4. Что такое опухолевый клик при аускультации сердца?
5. Советы по оценке тона изгнания (раннего систолического щелчка)
6. Советы по оценке cредне- и позднесистолических щелчков сердца
7. Советы по оценке шума трения перикарда
8. Советы по аускультации шумов сердца
9. Как образуются шумы сердца?
10. Классификация шумов сердца и их характеристика