«Мне представляется в высшей степени сомнительным, что стетоскоп, невзирая на его высокие достоинства, получит всеобщее распространение, поскольку его применение, каким бы благотворным оно ни было, требует долгого времени и причиняет большие неудобства как больному, так и врачу, и все это из-за того, что весь вид стетоскопа противоречит нашим привычкам и представлениям. Надо признать, что есть что-то нелепое в исполненном важности враче, выслушивающем грудную клетку больного через длинную трубку, словно болезнь, гнездящаяся там — это живое существо, которое что-то сообщает ему изнутри.
Помимо этого, данный метод представляет собой некий самоуверенный вызов, претендующий на точность, каковой, при первом же рассмотрении, не может не возмутить ум, глубоко погруженный в знания и неопределенности нашего искусства, и не нарушить спокойствие и осторожную философичность, к которой так привыкли врачи. Учитывая все эти возражения, а также и другие, о которых я здесь не упоминаю, могу заключить, что новый метод может быть в скором времени применен лишь к ограниченному количеству болезней, и в любом случае никогда не станет всеобщим».
Джон Форбс, предисловие к своему переводу книги
Р. Т.Х. Лаэннека . Лондон, Т. &J. Underwood, 1821

Аускультация сердца — важнейшая часть клинической диагностики, а распознавание шумов сердца — наиболее сложный из ее компонентов. Оно требует выявления звуков, умещающихся во временном интервале, не превышающем 0,8 с, часто перекрывающих друг друга и находящихся на пороге слышимости. Овладение стетоскопом сродни обучению ифе на музыкальном инструменте: полученный навык приносит не меньшее удовлетворение. Хотя стетоскоп — ровесник битвы при Ватерлоо, умение им пользоваться важно и в медицине XXI в.

1. Назовите точки аускультации шумов сердца.

Классические точки аускультации сердца приведены на рисунке и в таблице ниже. Аускультацию начинают с области над аортой; затем последовательно перемещают стетоскоп по часовой стрелке в области проекции легочной артерии, митрального клапана (или верхушки сердца) и трехстворчатого клапана. Так как шумы могут иррадиировать далеко, услышать их можно за пределами места возникновения. Следовательно, наилучший способ не пропустить диагностически важную находку — постепенно перемещать фонендоскоп от области к области.

2. Что такое точка Эрба?

Это важная дополнительная область аускультации, располагающаяся в третьем/четвертом межреберьях слева от грудины. Свое названия эта точка получила в честь немецкого невролога (и патологоанатома) Вильгельма Генриха Эрба (Wilhelm Heinrich Erb; 1840-1921), более известного своим вкладом в изучение нейромышечных дистрофий (Эрб для Германии был тем же, кем для Франции был Шарко, а для Англии — Говерс). Эрб был первым клиницистом, использовавшим молоточек для оценки рефлексов при клиническом осмотре больных. Точка Эрба — важное место для аускультации тонов и шумов над аортой.

3. Насколько точно клинический осмотр позволяет диагностировать бессимптомное поражение клапанов?

Весьма точно: специфичность результатов осмотра составляет 98%, чувствительность — 70%, а положительная и отрицательная прогностическая ценность — 92%. Все же точность диагностики варьирует от клапана к клапану. Например, чувствительность клинической диагностики шума аортального стеноза (АС) весьма высока (и приближается к 100%), тогда как ее специфичность намного ниже (70%), поскольку многие другие заболевания (и многие функциональные состояния) могут сопровождаться появлением аналогичного шума. Примерно с такой же точностью можно диагностировать умеренный или выраженный митральный стеноз (во многом по тем же причинам).

И напротив, выявление умеренной или тяжелой недостаточности трехстворчатого клапана весьма специфично (почти 100%), преимущественно благодаря использованию приема Риверо-Карвалло. Специфичность высока и для диастолических шумов на полулунных клапанах, тогда как чувствительность при недостаточности клапана легочной артерии составляет только 15% (при недостаточности аортального клапана, особенно ее тяжелой форме, чувствительность, напротив, достигает почти 100%).

Следовательно, выявление характерных шумов недостаточности трехстворчатого клапана или клапана легочной артерии с большой вероятностью свидетельствует об их поражении. То же можно сказать об аортальной недостаточности. Напротив, отсутствие типичных шумов почти полностью исключает клинически значимые аортальный стеноз или недостаточность митрального клапана, что нельзя сказать о недостаточности трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии, сопровождающихся очень тихими шумами. Конечно же, незначительную клапанную недостаточность можно выявить лишь при эхокардиографии.

4. Объясните клиническое значение сердечных шумов.

Это зависит от типа шума. Например, практически все диастолические и постоянные шумы являются патологическими (и, следовательно, отражают органические изменения клапанов, камер и крупных сосудов сердца); тогда как большинство систолических шумов функциональные («доброкачественные»).

5. Как следует относиться к впервые выявленному шуму?

В первую очередь необходимо провести полноценный осмотр сердечно-сосудистой системы, чтобы отличить органический шум от функционального. Это позволяет избежать дорогостоящего и, возможно, небезопасного дополнительного обследования. Если шум был расценен как органический, то клиническое обследование должно подсказать врачу источник шума, его гемодинамические причины и, возможно, тяжесть поражения сердца.

6. Помогают ли акустические характеристики отличить органический шум от функционального?

Нет. Сами по себе акустические характеристики (такие, как частота или форма и даже иррадиация шума) обычно неспецифичны, поэтому и не столь полезны клинически. Наиболее ценная характеристика — интенсивность шума. В целом функциональные шумы обычно тише органических, и никогда не бывают громче 3/6 степени по системе Левина. Поэтому функциональные шумы никогда не сопровождаются пальпируемым дрожанием, характерным для шумов 4-й степени интенсивности и выше.

7. Что такое дрожание?

Это пальпируемое ощущение вибрации, которое часто сравнивают с кошачьим мурчанием. Обычно дрожание появляется при громких шумах с большим градиентом давления, приводящим к высокой турбулентности потоков. Поэтому дрожание встречается при патологических шумах с интенсивностью более 4/6.

- Читать далее "Как образуются шумы сердца?"

1. Советы по оценке четвертого тона сердца в норме (IV тона)
2. Что такое щелчок открытия при аускультации сердца?
3. Что такое перикард-тон при аускультации сердца?
4. Что такое опухолевый клик при аускультации сердца?
5. Советы по оценке тона изгнания (раннего систолического щелчка)
6. Советы по оценке cредне- и позднесистолических щелчков сердца
7. Советы по оценке шума трения перикарда
8. Советы по аускультации шумов сердца
9. Как образуются шумы сердца?
10. Классификация шумов сердца и их характеристика