Советы по оценке cредне- и позднесистолических щелчков сердца

1. Что такое средне- и позднесистолические щелчки?

Это короткие, высокочастотные, щелкающие дополнительные звуки, лучше всего выслушиваемые над верхушкой сердца или в нижней левой парастернальной области. Для их оптимального выявления следует использовать мембрану фонендоскопа, располагать пациента на левом боку и проводить дополнительные диагностические пробы.

2. Объясните клиническое значение одиночных или множественных средне- и позднесистолических щелчков.

Они указывают на наличие пролапса митрального (или трехстворчатого) клапана. Выявив характерный щелчок и/или сочетание шумов, дополнительные исследования можно не проводить, а сразу устанавливать диагноз.

3. Опишите аускультативные характеристики систолического щелчка при пролапсе митрального клапана.

Основная черта — изменчивость интенсивности, количества и времени возникновения этих дополнительных тонов между сердечными циклами. Щелчки могут напоминать позднесистолический шум или звучать тихо, так что при недостатке опыта их можно пропустить. Временами они даже множественные, что еще больше запутывает начинающего врача.

4. Почему систолические щелчки при пролапсе митрального клапана не слышны в раннюю фазу систолы?

Это объясняется особенностями их формирования:
• Ранние систолические щелчки порождаются изгнанием крови через полулунные клапаны в аорту или в легочную артерию. То есть эти звуковые феномены возникают в начале изгнания крови из желудочков (в раннюю систолу).
• Щелчки, возникающие в середине или в конце систолы, — это тоны регургита-ции, отражающие пролабирование митрального клапана. При этом размеры левого желудочка обычно уменьшены, следовательно, щелчки возникают в среднюю или позднюю систолу.

Однако, как всегда в медицине, возможны и исключения, которые только подтверждают правило. Иногда щелчки пролапса митрального клапана либо непосредственно следуют за I тоном, либо накладываются на него, порождая громкий суммационный тон. В этих случаях, как правило, имеет место выраженный пролапс, который образуется даже при растянутом и увеличенном в объеме желудочке в начале систолы.

5. Как же отличить пролапс митрального клапана, если его щелчок накладывается на I тон?

По наличию пансистолического шума в сочетании с громким — вследствие слияния со щелчком пролапса — I тоном. Для обычной митральной недостаточности громкий I тон не характерен.

Щелчок и шум при пролапсе митрального клапана
Варианты временных характеристик щелчка и систолического шума пролапса митрального клапана при различных положениях тела.
На диаграмме указан произвольно выбранный «порог пролапса», основанный на предположении о существовании зависимости между размерами полости левого желудочка и митрального клапана и временными характеристиками звуковых феноменов.
Если во время систолы левого желудочка достигается порог пролапса, створки клапана пролабируют в полость предсердия, в результате чего возникают щелчок и систолический шум.
Если порог достигается в раннюю систолу в результате уменьшения пред- и/или постнагрузки (например, в положении стоя), то щелчок смещается ближе к I тону, а шум становится длительнее и громче.
Напротив, увеличение пред- и постнагрузки, например в положении на корточках, приводит к запаздыванию появления щелчка и шума, поскольку порог пролапса достигается только в позднюю систолу.
Лекарственные средства также могут влиять на наполнение левого желудочка и сопротивление изгнанию, изменяя его геометрию и приводя к предсказуемым изменениям временных характеристик щелчков и шума.

6. Опишите акустические характеристики этих щелчков.

Щелки возникают в середине или конце систолы, лучше слышны на верхушке сердца или у левой парастернальной линии, могут быть множественными. В 2/3 случаев они предшествуют шуму, в 1/3 — следуют непосредственно за ним.

7. Как образуются эти щелчки?

Они образуются при сочетании щелчка пролабирующих створок митрального клапана и внезапного растяжения хордального аппарата (хордальный щелчок). Этим можно объяснить и периодически встречающееся разнообразие систолических щелчков у одного и того же больного.

Некоторые специалисты утверждают, что сокращение папиллярных мышц может препятствовать пролабированию листков клапана в предсердия. В этом случае щелчок образуется при баллонировании самого клапана и напоминает хлопанье паруса, наполняемого ветром.

8. Какие приемы обследования пациента могут изменять время появления щелчка или шума пролапса митрального клапана?

Все приемы, которые изменяют размеры левого желудочка.

9. Всегда ли щелчки в среднюю или позднюю фазы систолы сочетаются с поздним систолическим шумом?

Не всегда. При наличии этого феномена следует подозревать пролапс митрального клапана с регургитацией. Во многих случаях пролапса митрального клапана образуется только щелчок (или несколько щелчков). Поскольку шум (а следовательно, и регургитация) изменчивый, и меняется ото дня ко дню и от цикла к циклу сердечного сокращения, его значение для профилактики эндокардита неоднозначно.

Во многих случаях подтвержденный эндокардит развивался при наличии только лишь щелчка в середине систолы; это свидетельствует о непостоянстве регургитации. Но в целом специалисты считают, что как щелчки, так и шумы достаточно специфичны.

10. Встречается ли диастолический щелчок при пролапсе митрального клапана?

Да. Приблизительно у 5-15% пациентов с пролапсом митрального клапана может выслушиваться протодиастолический щелчок. Щелчок возникает при баллонировании створки митрального клапана, хотя и в противоположном направлении.

11. С чем следует дифференцировать щелчок в середине систолы?

Это зависит от времени его появления. Ранние щелчки можно спутать с тонами изгнания, расщепленным I тоном или даже с IV тоном (который, однако, более тихий и низкочастотный). Щелчки в середине или в конце систолы могут быть ошибочно приняты за расщепленный II тон или даже за комплекс II тон/щелчок открытия. Иногда появление позднего систолического шума, вслед за щелчком, запутывает врача еще больше и приводит к ошибочной диагностике комплекса щелчок открытия/диастолический шум.

И наконец, множественные щелчки иногда принимают за шум трения перикарда.

Видео методики аускультации сердца

- Читать далее "Советы по оценке шума трения перикарда"

Оглавление темы "Тоны и шумы сердца":
  1. Советы по оценке четвертого тона сердца в норме (IV тона)
  2. Что такое щелчок открытия при аускультации сердца?
  3. Что такое перикард-тон при аускультации сердца?
  4. Что такое опухолевый клик при аускультации сердца?
  5. Советы по оценке тона изгнания (раннего систолического щелчка)
  6. Советы по оценке cредне- и позднесистолических щелчков сердца
  7. Советы по оценке шума трения перикарда
  8. Советы по аускультации шумов сердца
  9. Как образуются шумы сердца?
  10. Классификация шумов сердца и их характеристика

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: