У астматиков идут глубокие морфологические изменения бронхов — ремоделирование (рост массы гладких мышц и выделения вязкой мокроты, утолщение БМ, бронхоспазм), которое во многом определяет тяжесть бронхиальной астмы. Так, в случае смерти больного от астматического статуса (АС) находят пять характерных структурных изменений, которые неравномерно распределены по бронхиальному дереву.

1. Патология мукоцилиарного клиренса: в предтерминальных и терминальных бронхиолах имеются прежде всего пробки вязкой мокроты (смесь слизи, сывороточного протеина, воспалительных клеток и осколков, содержащих эозинофилы, лимфоциты, многих слущенных эпителиальных клеток, спирали Куршмана и кристаллы Шарко—Лейдена), значительно снижающие или закупоривающие просвет бронхов с возможным последующим развитием синдрома «немого легкого» (вплоть до асфиксии) и ателектазов.

2. Увеличение размера и числа слизистых желез (бокаловидных клеток) с последующей избыточной секрецией слизи (развитием гипер-, дискринии). Формируется перестройка эпителия дыхательных путей.

3. Утолщение и нерегулярность, «огрубление» БМ, субэндотелиальный фиброз (за счет откладывания коллагена), что утолщает и стенку бронхов. Дополнительно отмечается фибротический процесс в стенке бронхов. Субэпителиальный фиброз не связан с тяжестью бронхиальной астмы и длительностью лечения. Эти изменения возникают из-за воздействия белков эозинофилов и повышенной метаплазии эпителиальных клеток вдоль всего бронхиального дерева (сохраняются даже после проведенного лечения). В базальной мембране видны «проходы», что повышает доступ медиаторов к внутриэпителиальным нервам с опосредованным развитием отека, повышением секреции слизи и бронхоспазма (все то, что характеризует приступ БА).

У больных астмой утолщение ретикулярного слоя базальной мембраны и потеря поверхностного эпителия — ключевые признаки (при ХОБЛ нет такого утолщения базальной мембраны). В отличие от ХОБЛ при бронхиальной астмы (если больной не курит) нет и потери крепления альвеол к малым дыхательным путям. Морфологическим критерием тяжести бронхиальной астмы является толщина базальной мембраны: чем она толще, тем больше тяжесть и длительность заболевания. Полагают, что тяжелая ГКС-зависимая БА может быть резистентной к терапии вследствие того, что дыхательные пути стали более фиброзными или ремоделировались в большей степени, чем при легкой БА.

4. Вариабельный воспалительный инфильтрат (интенсивное воспаление, вазодилатация микроциркуляторного русла и отек слизистой, формирующийся вследствие повышения проницаемости, числа сосудов в стенке бронхов и их инфильтрации разными воспалительными клетками) из активированных мононуклеарных клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов (СД+4) в подслизистой ткани у больных атопической и эндогенной формой бронхиальной астмы. Этот внутренний отек стенки дыхательных путей заметно суживает их просвет. Нарушается целостность эпителиальной выстилки с последующим пропотеванием плазматических белков, что затрудняет удаление секрета из мелких дыхательных путей.

Тканевая эозинофилия (неравномерно распределяющаяся по ходу крупных и мелких бронхов) может определять функциональные последствия и уменьшаться после лечения ГКС.

5. Гипертрофия гладких мышц бронхиол (их площадь увеличивается долее чем а 2 раза) вследствие воздействия воспалительных медиаторов, которая более всего коррелирует с тяжестью бронхиальной астмы. Большая мышечная масса оказывает давление на просвет мелких бронхов — одна и та же степень укорочения мышц при их большей массе может вызвать более выраженное сужение бронхов, чем в норме. Антиастматические ЛС бета-2-АГ, теофиллины, ГКС) не влияют на процесс гипертрофии гладких мышц бронхов. Нередко у больных с тяжелой бронхиальной астмой развивается утомление дыхательных мышц вследствие появления дегенеративных процессов в них — миопатический синдром.

Применяемые ГКС дополнительно его усиливают, особенно чувствительна к нему диафрагма (главная дыхательная мышца).

- Читать далее "Общие звенья бронхиальной астмы и ХОБЛ. Сравнение бронхиальной астмы и хобл."