На начальных этапах эволюции ХОБЛ инфекция не играет существенной роли. Но при наличии инфицирования дыхательных путей важным аспектом лечения ХОБЛ является этиотропное применение АБ для обеспечения длительного безмикробного интервала, уменьшения бактериальной колонизации дыхательных путей (но не прерывает ее полностью) и снижения на них микробной нагрузки. АБ показаны при частых (более 4 раз в год) и тяжелых обострениях ХОБЛ (наличии двух или трех признаков обострения по Антонинсену или необходимости проведения ИВЛ), особенно в осенне-зимнее время, с признаками инфекционного процесса на фоне бронхообструкции: появлении умеренной лихорадки; более вязкой, гнойной мокроты и в больших объемах; усилении одышки даже на фоне отсутствия лихорадочного синдрома; наличии патогенной флоры в мокроте; эндоскопических симптомов гнойного поражения бронхов; выраженного лейкоцитоза в периферической крови; наличии рентгенологических изменений в легких.

Стратификация больных с обострением ХОБЛ для терапии АБ проводится с учетом следующих факторов:
• частота обострений (более 4 раз в год, в последнем случае отмечается более частая «встреча» с АБ и более высокий риск развития резистентности к АБ);
• наличие сопутствующих заболеваний;
• выраженность обструкции (при низкой ОФВ, на первый план выходят другие АБ).

АБ ускоряют ликвидацию симптомов обострения. Обычно чем более выражено обострение, тем выше эффективность АБ. Их не назначают при обострении, вызванном вирусной инфекцией верхних дыхательных путей; стабильном течении ХОБЛ (без наличия более гнойной, чем обычно, мокроты и признаков инфильтрации на рентгенографии легких); для профилактики его обострений (при этом повышается риск развития резистентных штаммов к АБ) и в ингаляциях. Выбор АБ зависит от тяжести обострения, местной антибиотикоре-зистентности, переносимости больным АБ и его стоимости.

Антибиотикограмма не имеет решающего значения для тактики лечения больных, так как в мокроту и даже бронхиальные смывы попадают микробы из верхних дыхательных путей. Поэтому к ней прибегают в тех случаях, когда общепринятая терапия АБ обострения ХОБЛ является неэффективной (сохраняются лихорадка, боли в грудной клетке, гнойный характер мокроты).

При появлении у больных легкой ХОБЛ клинических признаков обострения бронхолегочной инфекции назначают в амбулаторных условиях в течение 7—10 дней внутрь эмпирически АБ. хорошо подавляющие ведущие патогены - гемофильную палочку, пневмококк, моракселлу катаралис (продуцирующие экзотоксины, нарушающие защитные механизмы, в первую очередь, мукоцилиарный клиренс) и накапливающиеся в бронхолегочной ткани и в мокроте. Эти три микроба вместе вызывают более половины всех обострений ХОБЛ, тогда как вирусы (повреждающие элементы бронхиального дерева, особенно в зимнее время) инициируют лишь треть обострений заболевания, еше реже — окружающие факторы (воздушные поллютанты, табачный и различные дымы, аллергены, клинические состояния — ХСН, аритмии, ТЭЛА). При обострении среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ к вышеназванным возбудителям добавляются энтеробактерии, клебсиелла, кишечная палочка, протей и синегнойная палочка.

Несмотря на то что при обострении ХОБЛ высок уровень спонтанного выздоровления, использование АБ способствует уменьшению длительности и выраженности эпизодов обострения, респираторной инфекции (эрадикации микроба из бронхов), независимо от природы выделяемых возбудителей, и увеличению ремиссии.

В случаях простого, легкого обострения ХОБЛ назначают в обычных терапевтических дозах в течение 7—10 дней, орально один из следующих АБ 1-й линии широкого спектра действия:
• бета-лактамы — амоксициклин (внутрь по 0,5 г 2 раза в сутки). В настоящее время к нему имеется довольно высокая резистентность микробов, поэтому иногда сразу используют защищенные формы аминопенициллинов, резистентные к действию лактамаз микробов (за счет добавок их ингибиторов), — амоксиклав (по 0,25 г 3 раза в сутки) или уназин (по 0,375 г 2 раза в сутки);
• доксициклин (рондомицин, вибрамицин) по 0,1 г 2 раза в сутки, потом по 0.1 г 1 раз в сутки). Эти АБ дополнительно воздействуют на микоплазму, но плохо действуют на гемофильную палочку, к ним также имеется довольно высокая местная резистентность микрофлоры;
• макролиды — кларитромицин (фромилид) (по 0,25 г 2 раза в сутки), азитромицин (по 0,5 г 1 раз в сутки в течение 3 дней). Только эти два макролида эффективно действуют на гемофильную палочку. Обычный эритромицин и другие макролиды слабо действуют на гемофильную палочку и не могут быть АБ выбора при обострении ХОБЛ. Достоинства макролидов — даются коротким курсом, имеют низкую общую дозу и малое влияние на нормальную микрофлору. Эти АБ все же лучше зарезервировать для тяжелого обострения ХОБЛ, когда нельзя выявить патоген или нет эффекта от ранее проводимого стандартного лечения АБ в течение недели;
• оральные Цеф 2-го поколения — цефлокор или цефуроксим (0,25 г 3 раза в сутки).

При более частых обострениях (при этом чаще назначаются АБ и соответственно растет риск развития резистентности к ним), наличии сопутствующих заболеваний, выраженной обструкции (низком ОФВ1) к обычным возбудителям обострения ХОБЛ добавляются другие АБ, что влияет на тактику АБ терапии.

Так, в случае осложненного, среднетяжелого обострения на фоне серьезных сопутствующих заболеваний (СД, ХСН, хронические болезни почек и печени) пациенты лечатся в стационаре, им назначают парентерально, в больших дозах защищенные р-лактамные АБ (амокеиклав, уназин) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин в течение 6 дней или моксифлоксацин в течение 4 дней). В этих случаях необходимо активное лечение обострения, так как мааоэффективная его терапия способствует снижению вентиляции и развитию ХЛС. Показания для парентерального введения АБ: тяжелое обострение, ИВЛ, отсутствие необходимой формы АБ для приема внутрь, нарушения со стороны ЖКТ. Позднее возможен ранний (через 3—4 суток) переход с парентерального введения АБ на оральный (амоксиклав, цефуроксим, левофлоксацин).

Больным с осложненным и тяжелым обострением ХОБЛ («бронхиальным сепсисом») с высоким риском выявления синегнойной палочки и мультирезистентных бактерий: частыми обострениями и курсами АБ; низким ОФВ1 менее 35%; множественными ФР (нааичием бронхоэктазов) назначают парентерально фторхинолоны с антисинегнойной активностью — цип-рофлоксацин или левофлоксацин (на срок 7—10 дней).

Иногда используют ротационную антиобиотикотерапию -дают новый класс АБ. Например, если начинали лечение обострения с амоксиклава, то затем назначают респираторные фторхинолоны, а потом — макролиды.

- Читать далее "Алгоритм антибактериальной терапии при ХОБЛ. Муколитические и отхаркивающие средства при ХОБЛ."