Важным аспектом бронходилатирующей терапии при неэффективности бронхорасширяющих аэрозолей (или при преобладании ночной симптоматики), является прием теофиллинов (ЛС 2-го ряда). Они слабее, чем ингаляционные бета-2-АГ или расслабляют гладкую мускулатуру бронхов и обладают рядом преимуществ: повышают мукоцилиарный клиренс и сократительную способность дыхательных мышц (снижают их усталость, когда они невыгодно позиционированны); уменьшают проявления одышки; повышают жизненный тонус, ТФН, фракцию выброса ЛЖ и ПЖ у больных ХЛС и перфузию ишемизированного миокарда; стимулируют дыхательный центр; снижают ЛГ; оказывают слабый противовоспалительный эффект и потенцируют действие ингаляционных бета-2-АГ или ипратроиума бромида. Последняя комбинация используется в крайних случаях вследствие большой опасности аритмий.

Применяют теофиллины длительного действия (ретафил, теопек, теодур по 0,3 г 2 раза в сутки). Клиническое улучшение наступает обычно к концу 1-й недели лечения больного. Дозировка теофиллина зависит от многих факторов (возраст, масса тела), влияющих на метаболизм теофиллина, и от его предыдущего использования. Так, если больной употребляет алкоголь, курит или лечится рифампицином, то дозировку следует увеличить (на фоне мониторирования уровня теофиллина в крови). Доза принимаемого теофиллина уменьшается при наличии у больного (особенно пожилого) высокой лихорадки, ХСН, печеночной недостаточности, ХЛС на фоне выраженной гипоксемии (р02 менее 45 мм рт.ст.), лечения фторхинолонами или эритромицином.

Лечение начинают с малых доз теофиллина, учитывая его узкий терапевтический диапазон и высокую токсичность при оральном приеме (в 15% случаев вызывает тремор, нарушения сна, раздражительность, рвоту, сердцебиение, аритмии, гастроэзофагеальный рефлкжс). В связи с узким терапевтическим диапазоном уровень теофиллина в крови должен мониторироваться (быть в интервале 10—20 мкг/мл), чтобы избежать побочных эффектов. Постепенно, через 3—7 дней, дозу повышают на 50—150 мг (до суточной дозы 1,0 г при двукратном приеме), в зависимости от клинического эффекта.

ГКС являются резервом терапии тяжелой ХОБЛ, когда другие ЛС оказались малоэффективными (но лечение ГКС не так эффективно, как при БА). Явления воспаления в бронхах — фон для развития их гиперреактивности. Поэтому так важен прием ГКС, оказывающих мощное противовоспалительное действие (блокируя выделение медиаторов ИЛ-8, ФНО-а из активированных макрофагов, нейтрофилов), уменьшающих обструкцию бронхов (возрастает ОФВ1 и гипоксию (повышается р02). ГКС не замедляют развитие ХОБЛ, но приводят к явному клиническому улучшению состояния у ряда больных, снижению частоты обострений, госпитализаций и повторных обращений больных с частыми обострениями ХОБЛ. Оптимальное время лечения ГКС в период обострения ХОБЛ неизвестно. Оно не должно быть долгим, так как может принести больше вреда, чем пользы, — усилить миопатию (в том числе и дыхательных мышц), гипергликемию (особенно у больных с СД), вызвать появление стероидных язв ЖКТ или остеопороза.

Показания для приема ГКС — стойкая обструкция бронхов (ОФВ1 менее 50% у больных с тяжелой ХОБЛ) с гипоксемией и повторяющимися обострениями (более 3 раз за последние три года), плохо купируемая приемом максимальных доз бронхолитиков, положительный ответ на ГКС (рост ОФВ1 более 15% или на 200 мл от исходного уровня) и наличие в анамнезе эпизодов сильной обструкции бронхов. В условиях стационара ГКС (в средних дозах 30—40 мг преднизолона) назначают всем больным (внутривенно или орально) с выраженным обострением, при отсутствии противопоказаний в течение 10—14 дней.

Вначале назначают ингаляционные ГКС (ИГКС) со спейсером (они менее эффективны, чем оральные формы, и их роль точно не определена): ингакорт или бекотид — 1 вдох (50 мкг бекламетазона) по 3—4 раза в сутки (максимальная доза 800 мкг). Длительность приема — от 2 недель до 10 месяцев. При наступлении положительного эффекта доза постепенно уменьшается. У ИГКС почти нет побочного действия при приеме в таких небольших дозах.

Комплексный подход к лечению ХОБЛ (снижению частоты обострений и повышению качества жизни) обеспечивается долговременным назначением комбинированной аэрозольной терапии сальметеролом (2 раза в сутки по 50 мкг) с флютиказоном (ИГКС по 500 мкг 2 раза в сутки) или серетидом (сальметерол - бекламетазон) или симбикортом (формотерол+будезонид). Комбинация этих ЛС действует синергично и лучше, чем по отдельности.

После того как использован весь арсенал ЛС (обычно при среднетяжелом обострении), применяют системные (оральные) ГКС коротким пробным курсом: преднизалон первые 7— 14 дней по 20—40 мг/сут, потом быстро снижают дозу до 10 мг и через 2 недели от ГКС «уходят». Это позволяет выявить больных с существенным астматическим компонентом, ускорить выход из обострения и у значительной части больных поддерживать низкий уровень симптоматики.

Клинический опыт показывает, что у большей части больных ХОБЛ длительный прием ИГКС малоэффективен (они не увеличивают ОФВ, и ТФН). Но 10—20% больных (имеющих астматическую форму ХОБЛ, повышенное число эозинофилов в мокроте и периферической крови) чувствуют себя лучше после длительной терапии оральными ГКС (уменьшается обструкция). Поэтому они принимают эти ЛС долго, с достаточным эффектом. Нередко заменяя позднее ИГКС на более сильные (оральные ГКС в малых дозах). Если после лечения преднизолоном в дозе 20—40 мг в день (0,5 мг/кг) в течение 2—3 недель у больного получен положительный клинический эффект (рост ОФВ1 более 20% от исходного уровня; больной «ГКС-чувствительный»), то ему заменяют сразу оральные ГКС на ИГКС в максимально эффективной дозе (по 4—6 вдохов 4 раза в сутки). Это часто позволяет отказаться от приема оральных ГКС (длительный прием которых не рекомендуется). Если этого сделать нельзя, то назначаемая доза оральных ГКС должна быть минимально необходимой для поддержания полученного эффекта. Оральные ГКС отменяют, если нет положительного эффекта (по клиническим данным, динамике ОФВ, и КЩБ) за 6 недель.

В период обострения ХОБЛ повышают дозу бронходилататоров или выбирают другой путь их введения (через небулайзер), дополнительно назначают ГКС и АБ широкого спектра действия.

- Читать далее "Антибиотики при ХОБЛ. Показания к назначению антибиотиков при ХОБЛ."