Клинически диагноз ВБП поставить обычно несложно — необходим правильный учет физикальных, рентгенологических и лабораторных данных, а вот определить этиологический агент ВБП часто бывает очень затруднительно. Большинство пневмоний имеет инфекционное происхождение.

У ранее здоровых лиц доминирующие внеклеточные возбудители нетяжелой ВБП — пневмококк (30—40%), причем в настоящее время заметно увеличивается число резистентных штаммов к пенициллину (в некоторых странах достигает 60%) и гемофильная палочка (до 15%). Роль которой возрастает у курильщиков и больных ХОБЛ. Затем следуют атипичные внутриклеточные возбудители (суммарная доля 10—25%) — микоплазма, лишенная внешней оболочки (что обусловливает резистентность бета-лактамным АБ), значение которой увеличивается у взрослых до 25 лет, легионелла — грамотрицательный микроб, не растущий на обычных питательных средах и хламидия пневмонии.

Еще реже причиной возникновения пневмонии являются вирусы (до 10%). Предшествуя ВБП, вирусная инфекция (до 70% случаев) выступает как фактор, повреждающий эпителий бронхов и бронхиол, ломающий все формы местной и общей защиты, обеспечивающий «плацдарм» для бактериальной инвазии. Условно-патогенные микробы, колонизирующие носоглотку (золотистый стафилококк, пневмококк и грамотрицательные бактерии), имеют также определенное значение в развитии ВБП и аспирационных пневмоний.

Гораздо меньшую роль в развитии ВБП играют: другие стрептококки (1—4%); золотистый стафилококк (2—8%), его роль повышается у пожилых алкоголиков, наркоманов или после перенесенного гриппа, и условно-патогенные для легких микробы — клебсиелла (палочка Фридлендера) (3—6%) выявляется обычно у пожилых, страдающих СД, ХСН или циррозом печени; синегнойная палочка (3—8%), грамотрицательные энтеробактерии (до 8%), значение последних относительно невелико. Структура возбудителей ВБП обычно варьирует в зависимости от возраста больного, наличия сопутствующей патологии и тяжести течения пневмонии.

Зато в генезе внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний резко повышается роль: кишечных грамотрицательных бацилл (10-30%), золотистого стафилококка (10-30%), синегнойной палочки (8—23%), клебсиеллы (12%), часто резистентных к АБ. Чаще всего «жизнеугрожающую пневмонию» вызывают пневмококк, легионелла, стафилококк, гемофилъная палочка или грамотрицательные аэробные энтеробактерии. У 40% больных (особенно у пожилых и лиц с наличием сопутствующих заболеваний внутренних органов) имеется смешанная инфекция.

В половине случаев ВБП ее этиология не устанавливается. Даже несмотря на проведение интенсивного обследования (транстрахеальная аспирация, бронхоальвеолярный лаваж, защищенная браш-биопсия, трансторакальная аспирация) больных, госпитализированных в ОИТР, этиологию ВБП удается установить примерно в 60% случаев. Столь малая диагностическая результативность отражает низкую чувствительность и клиническое значение доступных тестов.

Выделяют ряд клинических ситуаций и модифицирующих факторов, повышающих риск инфицирования (развития ВБП) определенными микробами. Так, основным возбудителем долевой ПВБ является пневмококк; абсцедирующей — стафилококк, бактероиды; аспирационной — грамотрицательные микробы, ассоциации анаэробов (доминируют) с аэробами, пептострептококк, бактероиды, анаэробный стрептококк, фузобактерии и синегнойная палочка; послеоперационной — стафилококк; пневмонии на фоне ХОБЛ, бронхоэктазов или муковисцидоза — гемофильная или синегнойная палочка, грамотрицательные энтеробактерии, моракселла катараллис, реже пневмококк; у госпитальных больных без предшествующего лечения АБ — стафилококк, клебсиелла, бактероиды и на фоне предшествующего лечения АБ — факультативно-патогенные микробы (стафилококк, протей, клебсиелла); у пожилых «бомжей» и больных хроническим алкоголизмом — гемофильная палочка, клебсиелла, золотистый стафилококк и анаэробы.

При пневмонии, возникшей после недавней поездки, с проживанием в гостиницах с кондиционером и приемом горячих ванн, следует думать о ее легионеллезной этиологии. Синегнойная палочка часто вызывает пневмонию у больных с изменениями структуры легких (бронхоэктазы); ГКС терапией (более 10 мг/сут преднизолона) или приемом АБ широкого спектра действия (более 7 дней в течение последнего месяца) и плохим питанием. Возбудителями вспышки пневмонии в воинской части или в домах престарелых могут быть пневмококк, хламидии, микоплазма (реже вирус гриппа А).

- Читать далее "Диагностические признаки причины пневмонии. Механизмы защиты нижних дыхательных путей."