Пусковым моментом развития кардиогенного шока у пациентов с инфарктом миокарда в большинстве случаев является снижение насосной функции ЛЖ. Дисфункция миокарда, при которой начинает развиваться КШ часто (но не всегда!) бывает достаточно тяжелой. Гипоперфузия тканей вызывает выделение катехоламинов, которые способствуют увеличению сократимости миокарда и периферического кровотока, однако это достигается ценой увеличения потребности миокарда в кислороде, проаритмического и кардиотоксического действия катехоламинов.

Кроме того, снижение сердечного выброса вызывает увеличение секреции вазопрессина и ангиотензина II, что первоначально способствует улучшению коронарной и периферической перфузии (но ценой увеличения постнагрузки). Результатом активации нейрогуморальных систем является также задержка натрия и воды, что также может способствовать некоторому улучшению перфузии, однако вызывает увеличение преднагрузки и усиливает застой в малом круге кровообращения.

С другой стороны, рефлекторный механизм увеличения системного сосудистого сопротивления не обладает 100% эффективностью, в результате чего у многих пациентов с КШ этот показатель остается нормальным, даже несмотря на терапию вазопрессо-рами. Считается, что важную роль в патогенезе шока и неадекватной вазодилатации в таких случаях играет системное воспаление, в том числе активация синтетазы оксида азота и образование избытка последнего.

Опишите другие механизмы, которые могут стать причиной развития или участвуют в патогенезе кардиогенного шока у больного с острым ИМ?

Крайне важно исключить наличие механических осложнений ИМ, которые могут усугублять течение кардиогенного шока, а именно: разрыва межжелудочковой перегородки, разрыва свободной стенки ЛЖ и разрыва сосочковой мышцы. Оптимальным диагностическим методом в этом случае является двухмерная ЭхоКГ, которую необходимо выполнить сразу же при возникновении подозрения на развитие указанных осложнений.

Если же у больного с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и подозрением на наличие механических осложнений двухмерная ЭхоКГ по каким-то причинам не может быть выполнена, то рекомендуется осуществить диагностическую катетеризацию легочной артерии (рекомендация класса I в руководствах АСС/АНА 2004 г.). Обнаружение механических осложнений перед КАГ может помочь в определении стратегии реваскуляризационного вмешательства (хирургическая реваскуляризация и пластика предпочтительнее ЧKB).

Кроме того, дополнительными факторами риска развития шока у больного с инфарктом миокарда могут стать кровотечение, инфекционные осложнения и ишемия кишечника (последняя чаще наблюдается вследствие тромбоэмболии брыжеечных артерий у пациентов с обширным передним ИМ или в результате персистирующей гипотонии; кроме того, ишемия кишечника может явиться осложнением длительного нахождения в аорте баллона контрпульсатора).

Может ли дисфункция правого желудочка привести к развитию кардиогенного шока?

Дисфункция ПЖ вполне может стать причиной или усугубить течение кардиогенного шока. Известно, что почти в 5% всех случаев кардиогенный шок, являющегося осложнением ИМ, ведущую роль в его развитии играет поражение ПЖ. Недостаточность ПЖ может привести к снижению наполнения ЛЖ (вследствие снижения сердечного выброса и межжелудочковой взаимозависимости).

Лечение пациентов с кардиогенным шоком, развившимся вследствие дисфункции ПЖ, традиционно сфокусировано на поддержании адекватного давления наполнения ПЖ, что обеспечивает адекватную преднагрузку на ЛЖ и достаточный сердечный выброс. При этом, однако, следует соблюдать осторожность, поскольку переполнение ПЖ может в результате межжелудочковой взаимозависимости привести к нарушению давления наполнения ЛЖ.

Шок, вызванный изолированной дисфункцией ПЖ, сопряжен почти с такой же высокой смертностью, что и шок при поражении ЛЖ, и столь же эффективно лечится при реваскуляризации миокарда.

Перечислите другие причины кардиогенного шока:
- Клапанный стеноз (ревматический митральный или аортальный стеноз)
- Клапанная регургитация (эндокардит, разрыв хорды, расслоение аорты с развитием острой аортальной регургитации)
- Тампонада сердца
- Массивная ТЭЛА
- Хроническая застойная кардиомиопатия
- ГКМП
- Кардиопатия такоцубо
- Острый миоперикардит
- Аритмии сердца
- Миксома ЛП
- Прием кардиотоксичных веществ, лекарственных препаратов
- Травматический КШ (перфорация сердца с последующей тампонадой, ушиб миокарда, напряженный пневмоторакс)

- Читать далее "Лечение кардиогенного шока. Оптимальная тактика"

1. Антитромбоцитарные препараты. Механизмы действия, контроль
2. Антикоагулянтная терапия. Механизмы действия гепарина
3. Антикоагулянты при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST. Ингибиторы тромбина
4. Кардиогенный шок (КШ). Определение, признаки
5. Что значит пансистолический шум при кардиогенном шоке? Как кардиогенный шок можно отличить от септического шока?
6. Патогенез кардиогенного шока. Причины
7. Лечение кардиогенного шока. Оптимальная тактика
8. Лекарственная, механическая терапия кардиогенного шока. Принципы
9. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) при стенокардии. Показания
10. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) при инфаркте миокарда. Противопоказания к ЧКВ