Лечение кардиогенного шока. Оптимальная тактика

Скорейшая реперфузия и быстрая реваскуляризация миокарда при кардиогенном шоке способствует существенному снижению летальности, в связи с чем рассматривается как основа лечения кардиогенного шока, осложнившего течение ИМ. Важной вехой в этой области явились результаты клинического исследования SHOCK (1993-1998), в которое включались больные с острым ИМ, осложненным кардиогенным шоком.

Все пациенты исходно рандомизировались на две группы: у одних проводилась неотложная реваскуляризация миокарда (152 человека), у других - попытка первичной медикаментозной стабилизации состояния (150 человек). Было показано, что 6-месячная смертность в группе больных, подвергнутых реваскуляризации, была ниже, чем в группе пациентов, получавших только медикаментозную терапию (50% против 63%).

К концу 1-го года выживаемость в группе пациентов, которым проводилась реваскуляризация, была также выше, чем в группе консервативного лечения (47% против 34%). Эти межгрупповые различия сохранялись на протяжении всего длительного периода наблюдения, в результате чего через 6 лет оказалось, что ранняя реваскуляризация по сравнению с медикаментозной терапией позволила достичь относительного улучшения прогноза заболевания на 67%.

В настоящее время в руководствах АСС/АНА раннюю реваскуляризацию рекомендуется проводить у пациентов с ИМ и кардиогенным шоком, возраст которых не превышает 75 лет (рекомендация класса I), а также, в приемлемой ситуации, и у лиц старше 75 лет (рекомендация класса IIа). Недавно FDA одобрило применение празугреля, однако следует помнить, что данный препарат противопоказан при наличии в анамнезе инсульта или транзи-торной ишемической атаки.

лечение кардиогенного шока

Какая стратегия реваскуляризации является оптимальной при кардиогенном шоке, осложнившем течение ИМ?

Среди пациентов, рандомизированных к реваскуляризации в исследовании SHOCK, у 64% выполнено ЧKB, а у 36% - коронарное шунтирование. Несмотря на то что у подвергнутых коронарному шунтированию больных чаще встречался сахарный диабет, а поражение коронарного русла было более тяжелым, выживаемость при обеих стратегиях реваскуляризации оказалась одинаковой. Таким образом, у больных с ИМ, осложнившимся кардиогенным шоком, экстренное коронарное шунтирование можно считать важной стратегией лечения, и при наличии тяжелого поражения коронарного русла его следует рассматривать как адекватную альтернативу ЧKB.

Согласно рекомендациям, содержащимся в руководствах АСС/АНА, коронарное шунтирование рекомендуется выполнять пациентам с кардиогенным шоком при наличии многососудистого поражения коронарного русла. Однако если данное хирургическое вмешательство по каким-то причинам оказывается невозможным, адекватной альтернативой ему является стадийное многососудистое ЧKB. О выполнении одномоментной процедуры следует подумать в том случае, если у пациента, несмотря на 4KB инфаркт-ассоции-рованной артерии, сохраняется симптоматика шока, а критические стенозы обнаруживаются также и в других сосудах, ответственных за кровоснабжение обширной зоны миокарда.

Показано, что при проведении ЧKB у пациентов с кардиогенным шоком одновременное стентирование баллонированных сосудов и введение ингибиторов IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов улучшает ближайшие исходы заболевания и потому настоятельно рекомендуется к выполнению.

Влияет ли скорость выполнения реваскуляризации на результаты лечения кардиогенного шока?

Скорейшая реваскуляризация и реперфузия являются крайне важными факторами, определяющими успех лечения. У больных с ИМ, осложнившимся кардиогенным шоком, время «от двери до баллонирования» при первичном ЧKB должно быть менее 90 мин. В тех случаях, когда своевременное ЧKB не может быть выполнено, а давность ИМ и симптомов шока не превышает 3 ч, рекомендуется проведение фибринолитической терапии (хотя последняя является менее эффективной). Несмотря на широко распространенное убеждение, скорейшее выполнение коронарного шунтирования в таких случаях также вполне допустимо.

В исследовании SHOCK медиана времени выполнения шунтирования составила 2,7 ч от момента рандомизации. Важно подчеркнуть, что почти у 3/4 больных с ИМ с кардиогенным шоком последний развивается уже после поступления в стационар. Поэтому стратегию лечения, ориентированную на скорейшую реваскуляризацию и реперфузию пораженного миокарда, можно рассматривать как важный фактор снижения частоты развития этого грозного осложнения ИМ.

- Читать далее "Лекарственная, механическая терапия кардиогенного шока. Принципы"

Оглавление темы "Лечение инфаркта миокарда, кардиогенного шока":
  1. Антитромбоцитарные препараты. Механизмы действия, контроль
  2. Антикоагулянтная терапия. Механизмы действия гепарина
  3. Антикоагулянты при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST. Ингибиторы тромбина
  4. Кардиогенный шок (КШ). Определение, признаки
  5. Что значит пансистолический шум при кардиогенном шоке? Как кардиогенный шок можно отличить от септического шока?
  6. Патогенез кардиогенного шока. Причины
  7. Лечение кардиогенного шока. Оптимальная тактика
  8. Лекарственная, механическая терапия кардиогенного шока. Принципы
  9. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) при стенокардии. Показания
  10. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) при инфаркте миокарда. Противопоказания к ЧКВ

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: