Лекарственная, механическая терапия кардиогенного шока. Принципы

В чем заключается общепринятая медикаментозная терапия кардиогенного шока? Всем пациентам с ИМ необходимо назначить антитромбоцитарную и антитромбо-тическую терапию АСК и гепарином. Несмотря на некоторые противоречия, часть специалистов воздерживаются от назначения клопидогреля до тех пор, пока не будет выполнена срочная КАГ. Это важно в тех случаях, когда после КАГ становится ясно, что пациенту показано немедленное коронарное шунтирование.

При проведении ЧKB в качестве дополнительной терапии в большинстве случаев необходимо парентеральное введение ингибиторов IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов (преимущественно абциксимаба). Следует избегать назначения средств с отрицательным инотропным действием и вазодилататоров (включая нитроглицерин). Необходима оптимальная оксигенотерапия, а при наличии показаний - механическая ИВЛ.
У пациентов с сопутствующим сахарным диабетом рекомендуется интенсивная инсулинотерапия (однако следует избегать гипогликемии). В случае необходимости следует назначить антиаритмическую терапию (амиодарон в/в).

С целью временной стабилизации гемодинамики может потребоваться назначение положительных инотропных средств и вазопрессоров. Поскольку пусковым моментом в развитии кардиогенного шока является недостаточность сократительной функции миокарда, центральную роль в его лечении играют положительные инотропные средства. При этом, однако, следует помнить, что эти препараты увеличивают потребление миокардом АТФ; следовательно, кратковременное улучшение гемодинамики достигается ценой увеличения потребности миокарда в кислороде, и увеличение дозы этих средств сопровождается увеличением смертности.

Таким образом, положительные инотропные средства необходимо использовать в минимально возможных дозах и на протяжении как можно более короткого промежутка времени. В случае тяжелой гипотензии в руководствах АСС/АНА рекомендуется использовать норэпинефрин, как один из наиболее мощных препаратов. Нередко в дополнение к этому возникает необходимость введения добутамина.

Что является основой механической терапии кардиогенного шока?

На протяжении длительного времени основой механической терапии остается внутриаортальная баллонная контрпульсация. Данное лечение необходимо начинать максимально быстро, даже до того момента, как пациент будет переведен в лабораторию катетеризации или операционную для выполнения реваскуляризации миокарда. Раздувание баллона в диастолу способствует улучшению коронарного и периферического кровотока (улучшение перфузии), а его сдувание в систолу приводит к снижению постнагрузки на ЛЖ, что увеличивает его сократительную функцию.

Таким образом, для оптимальной гемодинамической поддержки работы поврежденного сердца важно обеспечить своевременное надувание и сдувание баллона. Среди пациентов, участвовавших в исследовании SHOCK, внутриаортальная баллонная контрпульсация выполнялась в 86% случаев. Частота всех осложнений процедуры составляла около 7%, тогда как «большие» осложнения отмечены только у 3% пациентов. Осложнения внутриаорталь-ной баллонной контрпульсации чаще наблюдались у женщин, у пациентов с небольшой массой тела и у лиц с выраженным периферическим атеросклерозом.

кардиогенный шок

Какова роль тотальной механической поддержки кровообращения в лечении больных с кардиогенным шоком?

Временное механическое вспомогательное кровообращение, осуществляемое с помощью специальных устройств, поддерживающих функцию ЛЖ, прерывает порочный патогенетический круг ишемии, гипотензии и миокардиальной дисфункции. Это способствует восстановлению оглушенного и гибернирующего миокарда и исчезновению нейрогормональных сдвигов.

Такая поддержка подразумевает обеспечение адекватной циркуляции оксигенированной крови, которая забирается из левых камер сердца и, протекая через специальный прибор, затем дренируется в артериальную систему большого круга кровообращения пульсирующим или непрерывным потоком. Такая процедура позиционируется как своеобразный «мостик», позволяющий пациенту с шоком дожить до процедуры реваскуляризации, хотя у больных кардиомиопатией (в терминальной стадии болезни и при отсутствии других вариантов лечения) установка устройства механического кровообращения рассматривается как дефинитивное лечение. Основными факторами, ограничивающими использование таких устройств, является как высокая частота развития осложнений (обусловленных работой самого устройства), так и неизбежное прогрессирование необратимой полиорганной недостаточности. Хирургически имплантируемые устройства вспомогательного кровообращения забирают артериальную кровь через канюлю, помещенную в области верхушки ЛЖ, а затем через другую канюлю возвращают ее в восходящую аорту.

В настоящее время доступны устройства вспомогательного кровообращения, которые можно установить в ходе чрескожной катетеризации сердца. Так, например, устройство TandemHeart забирает кровь из ЛП с помощью канюли, проведенной через бедренную вену и ПП путем пункции межпредсердной перегородки. Затем кровь возвращается в системную артерию (обычно в бедренную); при этом заполнение аорты и перфузия через ее грудные и абдоминальные ветви осуществляется ретроградно.

Другое новейшее чрескожно устанавливаемое устройство - Impella - представляет собой внутрисосудистый микроаксиальный насос, который можно ввести через бедренную артерию и установить в ЛЖ через аортальный клапан. Это позволяет разгрузить ЛЖ, что на короткое время обеспечивает механическую поддержку деятельности поврежденного сердца. Экстракорпоральное поддержание жизни подразумевает экстракорпоральную циркуляцию крови через мембранный оксигенатор, что облегчает работу как обеих половин сердца, так и легких.

Для оценки роли различных методик циркуляторной поддержки в лечении кардиогенного шока необходимо провести ряд рандомизированных клинических исследований.

Какова заболеваемость и смертность при кардиогенном шоке?

В современных условиях смертность при кардиогенном шоке составляет около 50% (и это намного ниже, чем раньше, когда этот показатель достигал 80 и 90%). По данным исследования SHOCK, 3- и 6-летняя выживаемость среди пациентов из группы ранней реваскуляри-зации составила соответственно 41 и 33%, при этом польза стратегии, подразумевающей выполнение ранней реваскуляризации, прослеживалась вплоть до конца 6-го года наблюдения. Важно, что к концу 1-го года у 83% выживших наблюдалась лишь слабо или умеренно выраженная застойная СН (I-II функциональный класс по классификации NYHA), причем многие из них имели приемлемое качество жизни на протяжении всего 6-летнего периода наблюдения. Таким образом, кардиогенный шок следует рассматривать как очень серьезное, но поддающееся терапии (и, возможно, предотвратимое) состояние, которое при условии активного и своевременного лечения имеет шанс быть полностью устраненным.

- Читать далее "Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) при стенокардии. Показания"

Оглавление темы "Лечение инфаркта миокарда, кардиогенного шока":
  1. Антитромбоцитарные препараты. Механизмы действия, контроль
  2. Антикоагулянтная терапия. Механизмы действия гепарина
  3. Антикоагулянты при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST. Ингибиторы тромбина
  4. Кардиогенный шок (КШ). Определение, признаки
  5. Что значит пансистолический шум при кардиогенном шоке? Как кардиогенный шок можно отличить от септического шока?
  6. Патогенез кардиогенного шока. Причины
  7. Лечение кардиогенного шока. Оптимальная тактика
  8. Лекарственная, механическая терапия кардиогенного шока. Принципы
  9. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) при стенокардии. Показания
  10. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) при инфаркте миокарда. Противопоказания к ЧКВ

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: