Быстрые желудочковые ритмы. Желудочковая тахикардия

1. Желудочковая тахикардия. Термин «желудочковая тахикардия» включает все быстрые ритмы (три или несколько комплексов), возникающие дистальнее области разветвления пучка Гиса, за исключением трепетания желудочков и фибрилляции. Первый из комплексов QRS является преждезременным импульсом и почти всегда желудочковой экстрасистолой.
Три электрофизиологических механизма лежат в основе желудочковой тахикардии: reentry, аномальный автоматизм и триггерная активность.

Механизм reentry включает.
а. Микро-reentry, который эквивалентен последовательности желудочковых экстрасистол по типу reentry. Этот механизм является, возможно, причиной большинства типичных хронических рецидивирующих желудочковых тахикардии (широкий мономорфный комплекс QRS с частотой сердечных сокращений 130—200 в 1 мин).

б. Макро-reentry с контуром, который включает большие аневризматические или инфарцированпые области (в этом случае комплексы QRS являются часто полиморфными, а частота сердечных сокращений нерегулярной), или зона с большим числом волокон Пуркинье с вовлечением миокарда в контур или без него. Реже в контур желудочковой проводящей системы бывают включены два или несколько пучков.

Тот факт, что желудочковая тахикардия может провоцироваться и поддерживаться внешней стимуляцией желудочков, говорит в пользу reentry механизма. Следует вспомнить, что трудно определить критерии для контура, который включает два или несколько пучков проводящей системы, и что не существует точной границы между эктопическим очагом и микро-reentry.

Fontaine показал, что у больных с измененным правым желудочком имеются зоны замедленной деполяризации (поздние потенциалы), которые вызывают приступы желудочковой тахикардии с картиной блокады левой ножки пучка Гиса под воздействием повторного возбуждения (внутрижелудочковой reentry). Недавно было показано, что такое же явление замедленной деполяризации может быть показателем желудочковой тахикардии, хотя оно наблюдалось у больных с ангиографйчески подтвержденными нарушениями сократительной функции с желудочковой тахикардией или без нее.

желудочковая тахикардия

Однако поздние потенциалы редко выявляются у здоровых людей или у людей без сложных желудочковых эктопий. Поздние потенциалы имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность при выявлении больных с высоким риском злокачественных аритмий. Для выявления возможной прогностической значимости поздних потенциалов без достоверной желудочковой тахикардии или фибрилляции необходимы долгосрочные исследования.

Эктопический очаговый механизм, ответственный за медленную желудочковую тахикардию (около 100 в 1 мин или менее), которую было бы правильнее назвать ускоренным идиовентрикулярным ритмом, наблюдается на острой фазе инфаркта миокарда. В этих случаях имеется увеличение автоматизма в зоне желудочковой сети Пуркинье. Гипотеза эктопического очага также объясняет по крайней мере некоторые типы быстрых желудочковых тахикардии, наблюдаемых при остром инфаркте миокарда, а также редко встречающиеся парасистолические тахикардии.

Экспериментально было показано, что желудочковые аритмии, которые появляются сразу же после острой окклюзии коронарной артерии, являются причиной reentry, в то время как те, что появляются спустя 6 ч, создаются повышенным автоматизмом или триггерной активностью. Последняя является причиной некоторых желудочковых аритмий, которые появляются при интоксикации дигиталисом и некоторых формах, связанных с медленными кальциевыми каналами, которые могут быть преодолены с помощью верапамила, а также при некоторых аритмиях, возникающих спонтанно на второй фазе экспериментальной ишемии.

Наконец, имеются желудочковые тахикардии, которым нет четкого объяснения, хотя в случае ритма типа «пируэт» аргументов в пользу механизма reentry гораздо больше, чем в пользу эктопического очага, в то время как любой механизм может вызвать двухнаправленную тахикардию желудочкового происхождения.

Хотя первоначально считалось, что область возникновения желудочковой тахикардии может быть определена по конфигурации комплекса QRS, позднее было показано, что, в частности, у больных с выраженным заболеванием сердца (например, при аневризме желудочка) картина тахикардии часто является плеоморфной с резким или постепенным изменением при переходе от картины блокады правой ножки к картине блокады левой ножки пучка Гиса. Это может быть объяснено, если допустить, что одна и та же форма тахикардии может определяться различными путями внутрижелудочкового распределения.

Полиморфные тахикардии могут быть одноочаговыми с проводимостью по различным путям или многоочаговыми политопными. Вот почему нельзя достоверно определить источник возникновения тахикардии по данным ЭКГ.

- Читать далее "Классификация желудочковых тахикардий. Клиника желудочковых тахикардий"

Оглавление темы "Желудочковые тахикардии":
1. Пароксизмальная тахикардия. ЭКГ признаки пароксизмальной тахикардии
2. Постоянная reentry тахикардия области соединения. Дифференциация reentry тахикардии
3. Пароксизмальная реципрокная тахикардия предсердий. Внутриполостные исследования тахикардий
4. Быстрые желудочковые ритмы. Желудочковая тахикардия
5. Классификация желудочковых тахикардий. Клиника желудочковых тахикардий
6. Диагностика мономорфной желудочковой тахикардии. ЭКГ критерии желудочковой тахикардии
7. Наличие захвата и сливные импульсы на ЭКГ. Сливные комплексы QRS
8. Клиника желудочковой тахикардии. Значение желудочковой тахикардии
9. Дифференциация желудочковой тахикардии. Дифференциация аберрантной наджелудочковой тахикардии
10. Трудности дифференциации желудочковой тахикардии. Дифференциация фибрилляции предсердий и синдрома ВПУ

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: