Со времени исследования Hoffmann и сотр., установивших клинические, ЭКГ и коронарографические корреляции, считалось, что переднеперегородочный блок в медиальных пучках проявляется как изменение чаще в горизонтальной, чем во фронтальной, плоскости из-за того, что эти пучки чаще направлены вперед.

Поскольку каждая блокированная зона представляет собой задержку деполяризации, кажется логичным предположить, что если эти пучки блокированы, то медленная деполяризация переднеперегородочной зоны миокарда, зависящая от них, частично противодействует деполяризации задних зон левого желудочка, что приводит к более переднему расположению петли QRS. Однако блокада не должна быть настолько значительной, чтобы блокированная передняя зона деполяризовалась последней, поскольку и этом случае вся петля QRS будет находиться спереди.

Поэтому скорее всего блокада переднеперегородочных медиальных пучков приведет к относительному перемещению петли QRS вперед, а отсюда и к более высоким зубцам R в отведении V1 и/или V2. В результате поражения передней нисходящей коронарной артерии зубец Т становится отрицательным в некоторых отведениях.

Поэтому в случае, когда у коронарного вольного с комплексом QRS, указывающим на инфаркт задней стенки, а коронароангиография исключает поражение задней стенки, подтверждением стеноза передней нисходящей коронарной артерии является высокий зубец R в отведении V1 н/или V2, а иногда даже при R/S<1, что, вероятно, подтверждает такой тип блокады, особенно если зубец Т отрицательный в этих отведениях.

Picolo считает, что смещение петли QRS вперед, описанное как результат блокады в левых медиальных волокнах, происходит из-за блокады правого пучка ножки Гиса. Возможно, как это часто случается в клинике, причиной наличия таких передних петель QRS является и то, и другое (блокада правой ножки пучка Гиса и блокада в левых медиальных волокнах), врозь или вместе.

Известны и другие причины перемещения петли QRS вперед при более высоких, чем в норме, зубцах R в правых прекардиальных отведениях, как, например, при инфаркте задней боковой стенки, увеличении правого желудочка, блокаде правого желудочка, синдроме ВПУ или варианте нормы.

При отсутствии экспериментального подтверждения такого типа блокады диагноз может быть поставлен на основании более высокого, чем в норме, зубца R в отведении V1 и/или V2 и отрицательного зубца Т в тех же отведениях. Другие причины могут быть исключены, особенно если есть признаки поражения левой нисходящей коронарной артерии.

Векторкардиография и коронарография могут помочь в дифференциальной диагностике. Используя гемодинамические корреляционные исследования, бразильские ученые разработали серию ВКГ-ЭКГ критериев диагностики этого типа блокады.

- Читать далее "Комбинированные блокады пучков Гиса. Двухпучковые блокады пучков Гиса"