При возникновении ЭКГ картины возможной полной блокады левого желудочка следует учитывать следующие возможные варианты:
а) преждевременное возбуждение по типу синдрома ВПУ или типа Махейма;
б) резкое увеличение левого желудочка, особенно в тех случаях, когда отсутствует зубец q в отведении V5, V6, I и aVL. По существу всегда есть вероятность полной блокады левого желудочка в таком случае.

Следует помнить, что та же самая картина блокады левой ножки пучка Гиса I степени возникает при фиброзе перегородки: отсутствие зубца q в отведении I, aVL и V5-V6 без зубца S к этих же отведениях. Коронарные больные с такой ЭКГ картиной часто имеют значительные повреждения передней нисходящей коронарной артерии, однако идентичные изменения ЭКГ наблюдаются почти у 5% взрослых без ишемической болезни сердца.

Зональная блокада левой ножки пучка Гиса

В этот раздел включены блокады передневерхней и задненижней ветви левой ножки пучка Гнса (гемиблоки), 3) и представлены различные мнения о блоке левого медиоперегородочного пучка.

Электрокардиографическая картина гемиблока была описана Rosenbaum, Elizari и Lazzari в 1967 г.. По мнению этих авторов, эти гемиблоки выражают задержку проведения импульса в передневерхнем пучке (или ответвлении) левой ножки пучка Гиса (передневерхний гемиблок) или в задненижнем пучке (ответвлении). Если задержка возникает на периферии, и области волокон Пуркинье, соответствующим одному или двум ответвлениям, то ЭКГ картина одинаковая, но с более выраженными конечными сглаженностями.

Однако повреждение пучка Гиса или волокон левой ножки, направленных к соответствующим пучкам, могут дать такую картину ЭКГ, которая имеет место при передневерхнем гемиблоке.

Последнее бывает редко. Передневерхний пучок длиннее и уже, чем задненижний, и подвергается более интенсивной гемодинамической перегрузке, потому что он находится в выводном отделе левого желудочка, который испытывает давление изгнания, в то время как задненижний пучок расположен в входном отделе левого желудочка. По этим причинам изолированная блокада передневерхней ветви возникает часто, а изолированная блокада задненижней ветви — очень редко.

Такая задержка проявляется в виде изменения петли QRS в основном во фронтальной плоскости, максимальный вектор петли направлен вверх (в сторону блокированной зоны) при передневерхнем гемиблоке и вниз (также в сторону блокированной зоны) — при задневерхнем гемиблоке. Такая задержка сама по себе никогда не приводит к увеличению комплекса QRS до 0,12 с или более.

Как уже упоминалось, имеются анатомические доказательства того, что, помимо передневерхнего и задненижнего пучков, часто существует группа волокон между двумя пучками, которые направлены в основном вперед (медиальные переднеперегородочные волокна) и различные анатомические варианты разветвления. Есть мнение, что в этих волокнах возникают электрокардиографические взаимодействия.

Исследования Durrer показали, что деполяризация желудочков начинается одновременно в трех точках (высокая передняя точка, расположенная в области передневерхнего пучка, задненижняя околоперегородочная точка—в области задненижнего пучка и медиальная перегородочная точка-—в области медиальных перегородочных волокон) и также усугубляет функциональное разделение проводящей системы желудочков на четыре отдела (правая ножка и передневерхний, задненижний и медиальный отделы левой ножки).

Далее в статьях в основном будут рассмотрены блокады передневерхнего и задненижнего отделов пучков и их комбинации (двухпучковая и трехпучковая блокада). Вкратце будет описана и блокада передних волокон медиального пучка, смысл которой еще не совсем ясен.

- Читать далее "Передневерхний гемиблок. Диагностика передневерхнего гемиблока"