Горизонтальная плоскость передневерхнего гемиблока. Дифференциальный диагноз передневерхнего гемиблока

а) открытая петля обычно направлена назад, но не всегда (она может быть сверху, если имеется медиальный блок или очень выраженный ПВГ);
б) максимальный вектор обычно расположен сзади. Если нет, то это может быть объяснено увеличением правого желудочка, инфарктом нижнезадней стенки, выраженным ПВГ или блокадой медиальных волокон;
в) начальные векторы обычно находятся справа, а вектор 10 мс обычно находится слева, но спереди;
г) вольтаж >20 мВ и петля QRS в виде цифры 8 предполагают сочетанное заболевание сердца.

Сагиттальная проекция передневерхнего гемиблока

а) ротация против часовой стрелки в 70% случаев и конфигурация в виде цифры 8 в 25%;
б) вектор 10 мс находится внизу и спереди;
в) вектор 40 мс находится вверху.

Дифференциальный диагноз передневерхнего гемиблока

Следует учитывать и другие причины предельного отклонения QRS:
а) горизонтально расположенное сердце. QRS не достигает —30°;
б) увеличение левого желудочка. AQRS не превышает —30° при изолированном увеличении левого желудочка;
в) сегментарный передневерхний гемиблок в правом желудочке. Конфигурация SI, SII, SIII с SII>SIII. ВКГ помогает дифференциальной диагностике;
г) синдром ВПУ характеризуется б волной и коротким интервалом P-R;
д) инфаркт диафрагмальной стенки. Имеются признаки инфаркта;
е) пейсмекерный ритм в правом желудочке, появляется спайк;
ж) полная блокада правой ножки пучка Гиса.

передневерхний гемиблок

По данным Rosenbaum, почти в 50% случаев передневерхнего гемиблока в правых прекардиальных отведениях появляется зубец r' (R'), который можно принять за признак сочетанной, но не выраженной блокады правого желудочка. Зубец r' является результатом передневерхнего гемиблока, что регистрируется лучше в высоких правых отведениях, потому что они отражают силы, направленные вверх и влево.

В прекардиалышх отведениях в норме редко приходится сталкиваться с такой диагностической дилеммой. Сохранение зубца r в предельно правых отведениях предполагает сосуществование блокады правого желудочка в сочетании с передневерхним гемиблоком;

з) при некоторых врожденных пороках сердца (ДММП тина ostium primum, трехстворчатого клапана, единственный желудочек, корригированная транспозиция и правый желудочек с двойным отхождением и ДМЖП) AQRS может быть отклонена более чем на —30°, что обычно связано не с передневерхним гемиблоком, а с врожденным изменением коронарного синуса.

Специфические характеристики:
а) удлиненный интервал HV наблюдается в 30% случаев, в основном у пожилых людей;
б) при невыраженном передневерхнем гемиблоке AQRS находится между —30° и —45° или даже еще меньше отклонена влево (рис. 216);
в) если есть значительная задержка, возникшая не столько в пучке, сколько в соответствующей левой стенке, то явные сглаженности (>30 мс) появляются и нисходящей части зубца R и отведении аVI., что отражает конечную задержку регистрации вектора вверху и слепа; комплекс QRS может быть >0,12 с, особенно если блокада является смешанной, пучковой и париетальной;

г) сочетанное увеличение левого желудочка. Высокий зубец R в отведении I и aVL и зубец S в отведении II, III и aVL. При выраженном ПВГ с сопутствующим значительным увеличением левого желудочка можно наблюдать:
— конфигурацию V6 с небольшим или отсутствующим зубцом S;
— комплекс QRS>0,12 с;

- изменение реполярпзации (отрицательный асимметричный зубец T в отведении I, aVL или V5, V6);
— увеличение времени внутреннего отклонения п отведении aVL и V6 с сохранением устойчивой асинхронии 0,015 с, которая в норме существует между двумя отведениями;

е) ПВГ и полная блокада левого желудочка I степени. В этом случае имеет место выраженная картина полной блокады левого желудочка с AQRS на —60°: комплекс QRS>0,12c (потому что имеются оба типа блокады), AQRS чрезмерно отклонена влево (из-за ПВГ). Отсутствие зубца Q в отведении I и aVL (из-за полной блокады левого желудочка I степени). Такая конфигурация может наблюдаться и при других обстоятельствах;

ж) иногда ПВГ сочетается с задержкой активации в правом желудочке, вызванной частичной блокадой правого желудочка или увеличением правого желудочка. В такой ситуации зубец S наблюдается в отведении I, но обычно без зубца r' в отведении V1 и конечная часть петли QRS находится правее, чем в норме. ВКГ может помочь в постановке диагноза. Если имеет место значительное увеличение правого желудочка, то оно маскирует картину ПВГ.

- Читать далее "Клинические признаки передневерхнего гемиблока. Задненижний гемиблок"

Оглавление темы "Признаки блокады пучков Гиса на ЭКГ":
1. Прогноз полной блокады левой ножки пучка Гиса. Блокада I и II степени левой ножки пучка Гиса
2. Дифференциация блокады ножки пучка Гиса. Зональная блокада левой ножки пучка Гиса
3. Передневерхний гемиблок. Диагностика передневерхнего гемиблока
4. ЭКГ при передневерхнем гемиблоке. Диагностика передневерхнего гемиблока
5. Горизонтальная плоскость передневерхнего гемиблока. Дифференциальный диагноз передневерхнего гемиблока
6. Клинические признаки передневерхнего гемиблока. Задненижний гемиблок
7. Признаки задненижнего гемиблока. Сегмент ST и зубец Т при задненижнем гемиблоке
8. Дифференциальный диагноз задненижнего гемиблока. Клиника задненижнего гемиблока
9. Переднеперегородочный блок в медиальных пучках. Диагностика переднеперегородочного блока
10. Комбинированные блокады пучков Гиса. Двухпучковые блокады пучков Гиса

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: