а) открытая петля обычно направлена назад, но не всегда (она может быть сверху, если имеется медиальный блок или очень выраженный ПВГ);
б) максимальный вектор обычно расположен сзади. Если нет, то это может быть объяснено увеличением правого желудочка, инфарктом нижнезадней стенки, выраженным ПВГ или блокадой медиальных волокон;
в) начальные векторы обычно находятся справа, а вектор 10 мс обычно находится слева, но спереди;
г) вольтаж >20 мВ и петля QRS в виде цифры 8 предполагают сочетанное заболевание сердца.

Сагиттальная проекция передневерхнего гемиблока

а) ротация против часовой стрелки в 70% случаев и конфигурация в виде цифры 8 в 25%;
б) вектор 10 мс находится внизу и спереди;
в) вектор 40 мс находится вверху.

Дифференциальный диагноз передневерхнего гемиблока

Следует учитывать и другие причины предельного отклонения QRS:
а) горизонтально расположенное сердце. QRS не достигает —30°;
б) увеличение левого желудочка. AQRS не превышает —30° при изолированном увеличении левого желудочка;
в) сегментарный передневерхний гемиблок в правом желудочке. Конфигурация SI, SII, SIII с SII>SIII. ВКГ помогает дифференциальной диагностике;
г) синдром ВПУ характеризуется б волной и коротким интервалом P-R;
д) инфаркт диафрагмальной стенки. Имеются признаки инфаркта;
е) пейсмекерный ритм в правом желудочке, появляется спайк;
ж) полная блокада правой ножки пучка Гиса.

По данным Rosenbaum, почти в 50% случаев передневерхнего гемиблока в правых прекардиальных отведениях появляется зубец r' (R'), который можно принять за признак сочетанной, но не выраженной блокады правого желудочка. Зубец r' является результатом передневерхнего гемиблока, что регистрируется лучше в высоких правых отведениях, потому что они отражают силы, направленные вверх и влево.

В прекардиалышх отведениях в норме редко приходится сталкиваться с такой диагностической дилеммой. Сохранение зубца r в предельно правых отведениях предполагает сосуществование блокады правого желудочка в сочетании с передневерхним гемиблоком;

з) при некоторых врожденных пороках сердца (ДММП тина ostium primum, трехстворчатого клапана, единственный желудочек, корригированная транспозиция и правый желудочек с двойным отхождением и ДМЖП) AQRS может быть отклонена более чем на —30°, что обычно связано не с передневерхним гемиблоком, а с врожденным изменением коронарного синуса.

Специфические характеристики:
а) удлиненный интервал HV наблюдается в 30% случаев, в основном у пожилых людей;
б) при невыраженном передневерхнем гемиблоке AQRS находится между —30° и —45° или даже еще меньше отклонена влево (рис. 216);
в) если есть значительная задержка, возникшая не столько в пучке, сколько в соответствующей левой стенке, то явные сглаженности (>30 мс) появляются и нисходящей части зубца R и отведении аVI., что отражает конечную задержку регистрации вектора вверху и слепа; комплекс QRS может быть >0,12 с, особенно если блокада является смешанной, пучковой и париетальной;

г) сочетанное увеличение левого желудочка. Высокий зубец R в отведении I и aVL и зубец S в отведении II, III и aVL. При выраженном ПВГ с сопутствующим значительным увеличением левого желудочка можно наблюдать:
— конфигурацию V6 с небольшим или отсутствующим зубцом S;
— комплекс QRS>0,12 с;

- изменение реполярпзации (отрицательный асимметричный зубец T в отведении I, aVL или V5, V6);
— увеличение времени внутреннего отклонения п отведении aVL и V6 с сохранением устойчивой асинхронии 0,015 с, которая в норме существует между двумя отведениями;

е) ПВГ и полная блокада левого желудочка I степени. В этом случае имеет место выраженная картина полной блокады левого желудочка с AQRS на —60°: комплекс QRS>0,12c (потому что имеются оба типа блокады), AQRS чрезмерно отклонена влево (из-за ПВГ). Отсутствие зубца Q в отведении I и aVL (из-за полной блокады левого желудочка I степени). Такая конфигурация может наблюдаться и при других обстоятельствах;

ж) иногда ПВГ сочетается с задержкой активации в правом желудочке, вызванной частичной блокадой правого желудочка или увеличением правого желудочка. В такой ситуации зубец S наблюдается в отведении I, но обычно без зубца r' в отведении V1 и конечная часть петли QRS находится правее, чем в норме. ВКГ может помочь в постановке диагноза. Если имеет место значительное увеличение правого желудочка, то оно маскирует картину ПВГ.

- Читать далее "Клинические признаки передневерхнего гемиблока. Задненижний гемиблок"