Лапароскопия при неопущении яичка. Операция при крипторхизме.

После выполнения рутинного лапароскопического осмотра брюшной полости хирург должен внимательно осмотреть паховую область с той стороны, где яичко находится в мошонке. Это необходимо для того, чтобы руководствоваться полученными данными при осмотре противоположной стороны. Во время осмотра хирург должен искать яичко, яичковые сосуды и семявыносящий проток. Однако далеко не всегда бывает легко обнаружить яичко, если оно находится в рудиментарном состоянии.

Иногда яичко вовсе отсутствует. Важными ориентирами для обнаружения яичка обычно служат элементы семенного канатика. Во время лапароскопии хирург может столкнуться со следующими вариантами анатомии:
• яичко над внутренним паховым кольцом отсутствует;
• во внутреннее паховое кольцо заходят нормальные элементы семенного канатика или имеющие признаки атрофических изменений;
• яичко расположено в брюшной полости.

При отсутствии яичка над внутренним паховым кольцом хирург обнаруживает слепо оканчивающиеся семявыносящий проток и сосуды семенного канатика. Эти изменения могут быть выявлены в тех случаях, если яичко отсутствует или значительно недоразвито, а также явиться следствием виутрибрюшиой сосудистой патологии, приведшей к атрофии яичка.

анатомия яичка

В случаях, когда нормальные или атрофичные элементы семенного канатика проходят во внутреннее паховое кольцо, иногда существует возможность ввести лапароскоп для осмотра в паховый канал. Однако чаще таким пациентам необходимо вскрывать паховый канал. При этом в 15% случаев состояние яичка позволяет выполнить орхидопексию. У 85% таких пациентов обнаруживаются лишь участки ткани яичка в виде узелков. Из них у 15% обнаруживаются жизнеспособные протоковые структуры.

Нормальный семявыносящий проток имеет блестящую поверхность, его можно проследить от малого таза, затем он пересекает внутренние подвздошные сосуды и объединяется с сосудами половых желез (яичковыми сосудами). Эти сосуды проходят в сагиттальной плоскости в боковом забрюшиииом пространстве. Место объединения семявыиосящего протока и сосудов семенного канатика в норме имеет форму литеры V. Далее проток и сосуды вместе проходят в паховый канал через внутреннее паховое кольцо.

Похожая топографическая анатомия имеется в тех случаях, когда яичко находится в брюшной полости рядом с внутренним паховым кольцом.

Если яичко расположено в брюшной полости, то выбор метода лечения зависит от множества факторов — размеров и внешнего вида яичка, возраста пациента, желания пациента и его отношения к протезу яичка, опыта и знаний хирурга, состояния противоположного яичка, фертилыюсти пациента, расстояния от яичка до внутреннего пахового кольца и длины сосудистой ножки. При этом для хирурга существует также несколько вариантов оперативного лечения — орхидэктомия, орхидопексия, первый этап орхидопсксии по Фаулеру — Стивенсу (квитирование сосудов семенного канатика), стандартная орхидопексия по Фаулсру — Стивенсу или плановая этапная орхидопексия.
В настоящее время все эти операции могут быть выполнены при помощи лапароскопической техники. В большинстве случаев для этого необходим один пупочный троакар для введения лапароскопа и правый и левый боковые троакары для введения инструментов и выполнения препаровки.

Топографическая анатомия, которую хирург видит через лапароскоп при выполнении лапароскопической орхидэктомии, показана на рисунке. Первый этап операции Фаулера — Стивепса представляет собой клиширование сосудов семенного канатика. При выполнении второй стадии этой операции мобилизуют широкую ножку вокруг яичка, расположенного в брюшной полости, формируют новый паховый канал вдоль влагалищного отростка брюшины. Затем выполняют разрез мошонки длиной 1 см, формируют в ней карман, в который помещают и фиксируют яичко.

Пациентов с неопущениым яичком могут оперировать детские хирурги, урологи или общие хирурги. Был проведен анализ результатов, полученных при выполнении лапароскопических операций пациентам с неопущениыми яичками. При этом принимали во внимание несколько факторов. Пациентов распределяли по возрастным группам; кроме того, в исследуемые группы входили пациенты как с одним, так и с двумя неопущениыми яичками, пациенты с интерсексуальным типом развития, а также те, кому перед лапароскопией выполняли вскрытие пахового канала или проводили гормональное лечение.

Caldamone и Diamond провели анализ результатов лапароскопического лечения в гомогенных группах, однако это в основном были пациенты детского возраста (средний возраст 2 года). Однако при этом были получены важные данные, касающиеся топографической анатомии элементов семенного канатика. Было установлено, что у детей с неопущениым яичком преобладает (в соотношении 4:1) слепое окончание элементов семейного канатика, часто при наличии дорожки белого цвета ниже внутреннего пахового кольца. Некоторые данные, касающиеся анатомии неопущениых яичек, полученные в результате лапароскопии, по данным различных авторов, указаны были ранее.

- Читать далее "Варикоцеле. Диагностика и лечение варикоцеле."

Оглавление темы "Анатомия паховой области. Патология яичка.":
1. Внутренняя косая и поперечная мышцы. Поперечная фасция.
2. Фасция Купера. Треугольник Гессельбаха.
3. Предбрюшинный доступ к паховой области. Анатомия паховой области.
4. Брюшина. Анатомия брюшины для хирургов.
5. Предбрюшинная фасция. Анатомия предбрюшинной фасции для хирургов.
6. Задний листок поперечной фасции живота. Анатомия заднего листка поперечной фасции живота для хирургов.
7. Неопущение яичка и варикоцеле. Нормальные яичко.
8. Процесс опускания яичка. Крипторхизм - неопущение яичка.
9. Лапароскопия при неопущении яичка. Операция при крипторхизме.
10. Варикоцеле. Диагностика и лечение варикоцеле.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: