Следующий мышечный слой, расположенный под наружной косой мышцей живота и ее апоневрозом, — это внутренняя косая мышца. В руководствах по анатомии обычно описывается, что нижняя часть внутренней косой мышцы берет свое начало от передних двух третей гребня подвздошной кости и латеральных двух третей паховой связки, проходя в виде арки над семенным канатиком, и прикрепляется вместе с частью апоневроза расположенной глубже поперечной мышцы живота (m.transversus abdominis) к гребню лонной кости и медиальной части гребешка лонной кости, образуя объединенное сухожилие (так называемый паховый серп — falx inguinalis).

При этом хорошо развитые боковые волокна внутренней косой мышцы живота спереди от внутреннего пахового кольца и латеральной части пахового канала образуют своего рода затвор. В руководствах по анатомии говорится, что топография внутренней косой мышцы, как правило, бывает постоянна, однако это не всегда соответствует действительности. Иногда внутренняя косая мышца берет начало более латерально, а иногда может в медиальном направлении распространяться вплоть до глубокого пахового кольца. Место прикрепления этой мышцы также варьирует. Иногда внутренняя косая мышца живота может самостоятельно переходить во влагалище прямой мышцы живота. При этом, конечно, она укрепляет стенки пахового капала в значительно меньшей степени.

Самый глубокий мышечный слой боковой стенки живота образован поперечной мышцей. В своей нижней части поперечная мышца живота прикрепляется к передним двум третям гребня подвздошной кости и к латеральной трети паховой связки. Поэтому она фактически не принимает участия в образовании передней стенки пахового канала. Нижний край апоневроза мышцы в виде арки проходит над семенным канатиком, образуя «крышу» (верхнюю стенку) пахового капала, и на операции легко может быть обнаружен в виде «белой линии». Волокна нижней части поперечной мышцы живота переплетаются с волокнами косой мышцы и таким образом достигают гребня и гребешка лонной кости под названием объединенного сухожилия (паховый серп). Примерно па 80% объединенное сухожилие состоит из волокон поперечной мышцы живота. Спереди от объединенного сухожилия проходят семенной канатик у мужчин и круглая связка у женщин.

Еще раз хочется подчеркнуть, что анатомия этой области достаточно разнообразна. Объединенное сухожилие может отсутствовать совеем или, в некоторых случаях, распространяться в латеральном направлении до глубокого пахового кольца.

Для того чтобы понять всю важность прикрепления апоневроза внутренней косой и поперечной мышц живота к подвздошно-гребешковой (или гребешковой) линии следует отмстить, что если объединенное сухожилие прикрепляется на всем протяжении этой линии, то задняя стенка пахового капала полностью укреплена. Если же объединенное сухожилие прикрепляется к гребешковой линии не на всем протяжении или не прикрепляется вовсе, то в таких случаях задняя стенка пахового капала ничем не укреплена и имеется предрасположенность к образованию прямых или крупных косых паховых грыж.

Поперечная фасция

Поперечная фасция представляет собой слой соединительной ткани между поперечной мышцей живота и предбрюшинной жировой клетчаткой. Она является частью общей фасции, расположенной между брюшиной и стенкой живота. В паховой области поперечная фасция достаточно толстая и плотная, однако выше она становится более тонкой. Внизу поперечная фасция прикрепляется к гребню подвздошной кости на всем его протяжении и к заднему краю паховой связки от передней верхней ости гребня подвздошной кости до бедренных сосудов. Медиальное бедренных сосудов поперечная фасция утончается и прикрепляется к гребешку лонной кости позади объединенного сухожилия.

Поперечная фасция живота носит название фасции Купера, Астлей Купер (Astley Cooper) во втором издании своей книги Hernia (1827) описал ее следующим образом:

«Когда нижние части внутренней косой и поперечной мышц живота отходят от мест их прикреплений, между ними и брюшиной возникает фасциальиая прослойка, которая окутывает сосуды семенного канатика, выходящие из живота. Эта фасция, которую я отважился назвать поперечной фасцией живота, различается но плотности. Наиболее плотная она в области подвздошной мышцы, однако по направлению к лонной кости становится более тонкой и ячеистой. На середине расстояния между остью подвздошной кости и лошюй костью в поперечной фасции имеется отверстие, которое в настоящее время известно как внутреннее абдоминальное кольцо. Это кольцо не имеет четких краев вследствие того, что в этом месте фасция связана с семенным канатиком при помощи рыхлой, ячеистой ткани. При препаровке тканей в этой области обнаруживается, что поперечная фасция состоит из двух слоев. Наружный, более плотный слой, прикрепляющийся к пупартовой связке, расходится в виде полумесяца, вокруг внешней стороны семейного канатика и образует отверстие с хорошо выраженными краями.

От этого места тонкий отросток поперечной фасции может отходить вниз вдоль семенного канатика. Внутренний слой, который обнаруживается позади семенного канатика, прикрепляется к внутренней половине круралыюй (иожковой) дуги и может быть легко от нес отделен, если поместить ручку скальпеля между фасцией и дугой. Внутренний слой поперечной фасции распространяется кверху позади сухожилия поперечной мышцы живота, с которым бывает плотно спаяй, проходит вокруг внутренней стороны семейного канатика и соединяется с наружным слоем поперечной фасции над семенным канатиком, будучи на всем протяжении плотно фиксирован к лонной кости. Внутренний край кольца определяется менее четко, чем наружный. В этом месте поперечная фасция удваивается и плотно фиксируется к брюшине. Таким образом, оказывается, что внутреннее абдоминальное кольцо не округлой формы, как наружное абдоминальное кольцо, а образуется в результате расщепления двух фасциальных листков, которые имеют различный ход около круралыюй (иожковой) дуги и также различные места фиксации.

Наружный листок фиксируется к пупартовой связке, тогда как внутренний нисходит позади нее, образуя переднюю стенку оболочки, которая окружает бедренные сосуды. Прочность этой фасции различна у разных людей, однако для того, чтобы не образовалась паховая грыжа, необходимо, чтобы поперечная фасция была прочная и толстая, особенно у внутреннего края. И если поперечная фасция в этом месте слабая и тонкая, то, если пациент находится в вертикальном положении, петли кишки будут проходить под нижним краем поперечной мышцы и, таким образом, всегда будут возникать паховые грыжи.»

- Читать далее "Фасция Купера. Треугольник Гессельбаха."