Варикоцеле. Диагностика и лечение варикоцеле.

Цельс описал варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика) еще в I в. н. э. Однако представления об этиологии этого заболевания и лечении больных до настоящего времени остаются достаточно противоречивыми. Для того чтобы попытаться попять клиническую анатомию варикоцеле, необходимо хорошо представлять себе принципы оттока венозной крови от яичка и придатка. Венулы, по которым оттекает от яичка венозная кровь, достигают средостения яичка, откуда несколько небольших вен в составе семейного канатика идут вверх. Эти вены проходят вдоль яичковон артерии, окружая ее. Они также связаны между собой при помощи большого числа интеркоммуникаитных вен. Это венозное сплетение носит название гроздьевидпого сплетения (plexus pampiniformis).

Вены этого сплетения, объединяясь между собой, образуют две яичковые вены, которые проходят в паховом канале и в дальнейшем объединяются в одну вену на уровне глубокого пахового кольца. Эта вена обычно проходит в проксимальном направлении рядом с яичковой артерией па поверхности поясничной мышцы. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую вену, а левая — в почечную вену. Яичковые вены снабжены клапанами в дистальиой своей части. Нередко эти клапаны отсутствуют, особенно с левой стороны. Яичковые вены легко обнаружить около почечных вен.

Венозная система яичек состоит из следующих компонентов:
• кремастерная вена (v.cremasterica, вена мышцы, поднимающей яичко), которая несет кровь в нижнюю эпигастральпую (надчревную) вену и далее в наружную подвздошную вену;
• вена семявыпосящего протока (v.deferencialis), которая впадает в верхнюю или нижнюю мочепузырпую вену;
• яичковая вена (v.testiculars), которая с левой стороны впадает в почечную вену, а с правой — в нижнюю полую вену:
• наружная половая вена (v.pudenda externa), которая впадает в большую подкожную вену (v.saphena magma).

диагностика варикоцеле

Большая подкожная вена впадает в бедренную вену. Вены мышцы, поднимающей яичко, и семявыпосящего протока не имеют большого клинического значения и представляют собой коллатеральные сосуды, тогда как яичковая и наружная половая вены являются важными сосудами, по которым от яичка и его придатка оттекает венозная кровь.

Варикоцеле — это варикозное расширение яичковых вен. При этом в яичковых венах возникает ретроградный ток крови. В гроздьевидном сплетении образуются множественные венозные синусы, которых насчитывается приблизителыю в 3 раза больше, чем у мужчин без варикоцеле. Вены гроздьевидного сплетения при этом расширяются (их диаметр достигает 5 мм), становятся извитыми. Далее они сливаются вместе, образуя яичковыс вены, которые являются основными путями оттока венозной крови от яичек и их придатков. Гроздьсвидные сплетения переходят в яичковыс вены приблизительно па уровне нижней ветви лонной кости. После перевязки яичковой вены при помощи лапароскопической техники основным путем оттока венозной крови от яичка и его придатка остается наружная половая вена.

Она проходит более латерально и впадает в большую подкожную вену бедра, которая в свою очередь впадает в бедренную вену. Кремастерная вена - это маленькая вена, нередко она вообще отсутствует. Это вена берет свое начало па уровне верхней ветви лонной кости. Она проходит латерально и выше и впадает в нижнюю надчревную вену или в наружную подвздошную вену. Варикозного расширения кремасгерпой вены не наблюдается. Ранее считалось, что в кремастерпой вене могут возникать варикозные изменения и ее перевязка приводит к излечению от варикоцеле. Однако впоследствии было показано, что эта вена не подвергается варикозному изменению и нередко у пациентов о варикоцеле она вообще отсутствует. Вена еемявыпосящего протока также представляет собой достаточно маленькую вену. Она берет свое начало недалеко от яичка и проходит вверх, впадая в одну из ветвей внутренней подвздошной вены.

У 95% пациентов варикоцеле возникает с левой стороны. Считается, что этот факт обусловлен анатомическими особенностями левой яичковой артерии, которая дугой проходит над левой почечной веной, а также анатомией левой яичковой вены, впадающей в левую почечную вену под более острым углом. Кроме того, разными авторами были предложены различные объяснения того факта, что варикоцеле в подавляющем большинстве случаев возникает слева.
• В левой яичковой вене значительно чаще, чем в правой, отсутствуют клапаны.
• Левая яичковая вена длиннее правой приблизительно на 8 — 10 см. Поэтому она действует как более длинный гидростатический столб и, соответственно, давление в пей несколько выше.
• Переполненная сигмовидная кишка может сдавливать левую янчковую вену, приводя к повышению в пей давления дисталыю от места едавле-иия.
• Левая почечная вена может сдавливаться между брюшным отделом аорты и верхней брыжеечной артерией.
• Разрыв оболочек семенного канатика (например, при выполнении гры-жепластики) может действовать как фасциально-мышечный венозный насос.

Предложенная ранее теория двустороннего развития варикоцеле вследствие наличия сообщений между гроздьевидпыми сплетениями с обеих сторон и перемещения активных веществ (катехоламипов, ренина и простагландинов) с пораженной стороны на противоположную в настоящее время признана несостоятельной. Между правым и левым гроздьевидпыми сплетениями не существует никаких сообщений ни в мошонке, пи в иадлоппой области, ни в малом тазу. В настоящее время общепризнанной является теория, согласно которой расширение венозных сосудов с одной стороны может приводить к повышению температуры внутри мошонки и соответственно к поражению обоих яичек.

Оперативное вмешательство при варикоцеле показано в тех случаях, когда у пациента это состояние сопровождается олигоспермией или болями. В традиционной хирургии существует два доступа для лечения варикоцеле. Высокий доступ включает перевязку яичковои вены на уровне внутреннего пахового кольца, а при низком доступе варикозпо-измеиспиые вены перевязывают через разрез мошонки. При лапароскопической операции по поводу варикоцеле выполняют перевязку яичковой вены на уровне внутреннего пахового кольца. При этом сохраняются яичковая артерия и семявыносящий проток. Результаты традиционной и лапароскопической перевязки яичковои вены при лечении варикоцеле являются вполне сравнимыми.

По данным допплерографии, рефлюкс венозной крови исчезает как после традиционной, так и после лапароскопической высокой перевязки яичковых вен. После перевязки яичковои вены при лечении варикоцеле значительно большую роль в оттоке венозной крови от яичка и его придатка начинает играть наружная половая вена. Перед перевязкой яичковои вены очень важно всегда выполнять лапароскопический осмотр всей брюшной полости. Опухоли левой почки, приводящие к закупорке левой почечной вены, также могут приводить к возникновению варикоцеле с левой стороны. Если причиной варикозного расширения яичковых вен послужили опухоли почки и обструкция почечной вены, такие вены не спадаются даже тогда, когда пациент находится в положении лежа на спине.

- Вернуться в оглавление раздела "анатомия человека для хирурга"

Оглавление темы "Анатомия паховой области. Патология яичка.":
1. Внутренняя косая и поперечная мышцы. Поперечная фасция.
2. Фасция Купера. Треугольник Гессельбаха.
3. Предбрюшинный доступ к паховой области. Анатомия паховой области.
4. Брюшина. Анатомия брюшины для хирургов.
5. Предбрюшинная фасция. Анатомия предбрюшинной фасции для хирургов.
6. Задний листок поперечной фасции живота. Анатомия заднего листка поперечной фасции живота для хирургов.
7. Неопущение яичка и варикоцеле. Нормальные яичко.
8. Процесс опускания яичка. Крипторхизм - неопущение яичка.
9. Лапароскопия при неопущении яичка. Операция при крипторхизме.
10. Варикоцеле. Диагностика и лечение варикоцеле.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: