Резекция шейного отдела пищевода: показания, противопоказания, этапы

Резекция шейного отдела пищевода, выполняемая по поводу злокачественного новообразования, включает собственно удаление шейной части пищевода в сочетании с шейной лимфаденэктомией и реконструкцией пищевода путем вставки свободного тощекишечного трансплантата с наложением микрососудистых анастомозов.

Резекция сегмента протяженностью до 3 см может быть выполнена с первичным анастомозом пищевода после его адекватной мобилизации.

а) Показания и противопоказания резекции шейного отдела пищевода:

- Злокачественная опухоль шейного отдела пищевода

- Доброкачественная стриктура пищевода

- Местная нерезектабельность (инфильтрация гортани, трахеи или позвонков)

- Мультифокальное поражение

- Отдаленные метастазы

- Обострение гастродуоденальной язвы

- Болезнь Крона

б) Предоперационное обследование/подготовка к операции:

1. Анамнез. Факторы риска (алкоголь, никотин), предшествующая лучевая терапия, сопутствующее злокачественное заболевание, болезнь Крона.

2. Клиническое обследование. Состояние возвратного гортанного нерва, шейная лимфаденопатия.

3. Эндоскопия. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) для исключения мультифокального поражения и гастродуоденальной язвы.

4. КТ-сканирование или МРТ. Оценка стадии и резектабельности (включая грудную и брюшную! полости).

5. Допплеровское УЗИ. Состояние сосудов шеи.

6. ПЭТ-сканирование. Исключение отдаленных метастазов.

7. Лабораторные исследования. Антиген плоскоклеточного рака, параметры гемостаза

8. Избегать. Установки центрального венозного катетера на стороне анастомоза, стентирования стенки.

в) Доступ. Для доступа к шейному отделу пищевода выполняется односторонний или двусторонний (U-образный) разрез у медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Он проходит от нижнего края нижней челюсти до яремной вырезки, где встречается с разрезом с противоположной стороны. Для диссекции шейно-медиастинальных лимфоузлов разрез комбинируется с частичной или полной срединной стернотомией. Для забора трансплантата достаточно небольшой поперечной лапаротомии.

г) Экспозиция. Отведение выполняется ручными ретракторами различной формы и размеров, в соответствии с анатомическими особенностями. Можно использовать также само-удерживающуюся систему ретракторов.

д) Подготовка шейной области. После пересечения подкожной мышцы шеи отводится грудино-ключично-сосцевидная мышца и разделяется лопаточно-подъязычная мышца. По всей длине разреза выделяются общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв, вокруг которых выполняется лимфаденэктомия. Выполнение этого этапа облегчается применением биполярных ножниц. Верхнюю щитовидную артерию можно сохранить для последующей реконструкции. Диссекцией от сонной артерии достигается передняя продольная связка, после чего под контролем зрения выполняется диссекция шейного отдела пищевода сзади. После мобилизации левой (или правой) доли щитовидной железы выделяются с сохранением возвратный нерв и паращитовидные железы. Поврежденный возвратный нерв следует немедленно восстановить. Если планируется лучевая терапия, можно выполнить аутотрансплантацию паращитовидных желез на предплечье.

Довольно часто дальнейшее проведение операции существенно облегчает гемитиреоидэктомия. Затем выделяется задняя поверхность трахеи, и после идентификации противоположного возвратного нерва полностью мобилизуется шейный отдел пищевода от гортаноглотки до верхней апертуры грудной клетки или ниже.

В некоторых случаях идентификация важных кровеносных сосудов может быть достигнута только при проведении интраоперационного допплеровского ультразвукового исследования. Типичная анатомия в области оперативного вмешательства может быть значительно изменена, особенно после обширных резекций опухоли в области ротоглотки. Повреждение грудного протока может вызвать образование постоянных свищей, приводящее к значительной потере жидкости, что усугубляется предшествующей лучевой терапией.

В случаях распространенного опухолевого роста, подлежащих резекции, может потребоваться проведение более обширных операций на гортани и трахее.

Перед выполнением резекции наложите удерживающие швы на потенциальный проксимальный и дистальный концы анастомоза.

Резекция шейного отдела пищевода: показания, противопоказания, этапы

е) Пересечение пищевода. Шейный отдел пищевода пересекается и назогастральный зонд подтягивается до уровня шеи, чтобы препарат можно было удалить без помех. Необходимо провести срочное гистологическое исследование краев резекции с обеих сторон. Если негативного края резекции достичь не удается, следует выполнить эзофагэктомию.

Резекция шейного отдела пищевода: показания, противопоказания, этапы

ж) Подготовка тощекишечной петли. Тощекишечная петля достаточного просвета с артериальной и венозной сосудистой ножкой забирается после ревизии брюшной полости. Если брыжейка очень толстая, для тщательного удаления жировой ткани выполняется диафаноскопия, при которой выделяется артерия и вена достаточной длины. После перевязки сосудов с брыжеечной стороны и иссечения трансплантата, в артерию вводится гепаринизированный физиологический раствор до получения прозрачной жидкости из вены.

Если сосудистая ножка или один из сосудов слишком коротки, необходимо осуществить интерпозицию участка артерии или вены. Источником жизнеспособных венозных интерпонатов в первую очередь является предплечье, тогда как для удлинения артерии лучше всего использовать фрагмент большой подкожной вены. Если сосуды, взятые из области руки или стопы, одинаково пригодны в качестве венозного интерпоната, то большая подкожная вена вследствие своих размеров и подверженности спазму плохо подходит для венозной вставки, а поэтому должна использоваться только для удлинения артерии. Порой в кишечном трансплантате очень трудно отличить артерию от вены. В связи с этим, чтобы избежать путаницы, артерию или вену перед забором кишки следует надежно промаркировать.

Для восстановления непрерывности кишки выполняется анастомоз «конец в конец», и брюшная полость ушивается без установки дренажа.

Резекция шейного отдела пищевода: показания, противопоказания, этапы

з) Сосудистые анастомозы. На этом этапе накладываются артериальный и венозный анастомоз. В первую очередь анастомозируется вена.

Со стороны трансплантата лучше всего использовать слияние крупной брыжеечной вены с ее меньшим притоком, а с другой стороны - внутреннюю яремную вену. Длина разреза стенки внутренней яремной вены должна составлять не менее 3-4 мм. Анастомоз выполняется под 4-х кратным увеличением или более, предпочтительно под микроскопом, непрерывным швом нерассасываюгцейся монофиламент-ной нитью 7-0 или 8-0. Перед закрытием анастомоз промывается гепаринизированным физиологическим раствором.

Венозный анастомоз выполняется раньше артериального только в том случае, если продолжительность операции соответствует ожиданиям. При возникновении задержек, например, вследствие сложностей подготовки или непредвиденных анестезиологических обстоятельств, связанных с нестабильными сердечно-сосудистыми показателями, вначале следует анастомозировать артерию, чтобы иметь возможность перфузировать кишечный трансплантат богатой питательными веществами кровью до тех пор, пока перистальтика не восстановится. Если же причина задержки препятствует возможности наложения анастомоза, забранный кишечный трансплантат следует хранить во влажных салфетках. При желании метаболизм временно некровоснабжаемого трансплантата можно снизить путем его охлаждения. Необходимости в использовании специальных консервирующих растворов обычно не возникает.

Такая же техника применяется и для анастомозирования артерии. Анастомоз может быть выполнен с верхней щитовидной артерией (часто весьма небольшой), с щитошейным стволом или непосредственно с общей сонной артерией. Другие шейные ветви, такие как язычная артерия, с этой целью используются редко.

При размещении трансплантата в ложе и в ходе ушивания тканей шеи чрезвычайно важно избегать перегиба и сдавления сосудов, особенно вены.

Если сосудистую реконструкцию выполнить не удается, можно забрать второй кишечный трансплантат или сформировать желудочную трубку.

Резекция шейного отдела пищевода: показания, противопоказания, этапы

е) Пищеводно-тощекишечные анастомозы. После реперфузии подтверждается адекватность кровотока. Далее, после укорочения трансплантата до нужной длины выполняется нижний, а затем верхний пищеводно-тощекишечный анастомоз «конец в конец» или «конец в бок». Эти анастомозы накладываются однорядным швом рассасывающейся нитью 3-0 или 4-0. Стенку глотки или пищевода при прошивании следует захватывать на всю ее толщину, но швы на кишке должны быть наложены без захвата слизистой оболочки. Если анатомические условия неблагоприятны, например, в случае очень низкого внутри-грудного анастомоза, можно накладывать узловые швы. Затем в желудок через трансплантат проводится назогастральная трубка.

Важным условием для облегчения глотания является изоперистальтическая имплантация трансплантата. Даже при оптимальных условиях трансплантат начнет нормально функционировать только через несколько недель.

Резекция шейного отдела пищевода: показания, противопоказания, этапы

к) Заключительные аспекты. Шея адекватно дренируется с двух сторон, по крайней мере, одним мягким дренажом Easy Flow с каждой стороны и ушивается редкими узловыми подкожными и кожными швами.

Для полноценного послеоперационного наблюдения необходимо, чтобы тощекишечный трансплантат был доступен клиническому осмотру. Это достигается либо наложением нескольких швов, позволяющих раздвинуть покрывающие ткани, либо таким размещением трансплантата, при котором его части остаются непокрытыми в ходе послеоперационного наблюдения. Интенсивность кровотока верифицируется с помощью допплеровского ультразвукового исследования. Кроме того, существуют различные датчики, позволяющие измерять парциальное давление кислорода.

л) Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования:

- Параметры гемостаза (ЧТВ 60-70 с)

- Поддержание среднего артериального давления на уровне 70-80 мм рт. ст.

- Контроль микроциркуляции и улучшение реологических свойств крови

- Ежедневное допплеровское ультразвуковое исследование

- Регулярный (ежечасный) осмотр трансплантата в первые сутки после операции

м) Послеоперационные осложнения:

- Венозный тромбоз (немедленная повторная операция)

- Артериальный тромбоз (немедленная повторная операция)

- Некроз трансплантата (иссечение и дренирование путем фарингостомии или реконструкция желудочной трубкой, либо ободочной кишкой)

- Подтекание слюны (адекватное дренирование)

- Лимфорея

- Повреждение возвратного гортанного нерва

- Стеноз пищевода (эндоскопическое бужирование), (отдаленное осложнение)

- Нарушение глотания (отдаленное осложнение)

н) Советы опытного хирурга:

- Не сомневайтесь в необходимости повторной операции, если кровоснабжение трансплантата находится под вопросом.

- Избегайте перегиба вены, которая должна быть короткой.

- Чтобы избежать сосудистых осложнений, поддерживайте высокое ЦВД и добивайтесь адекватной гепаринизации.

- Если кишка выглядит «застойной», оставляйте шею открытой, но сосуды закрывайте тканями.

- Если экспозиция для сосудистой реконструкции становится недостаточной, выполните гемитиреоидэктомию.

- Иногда для обеспечения большей надежности нижнего пищеводного анастомоза требуется выполнение частичной стернотомии.

- При лимфорее можно действовать консервативно; перевязка грудного лимфатического протока требуется только изредка.

- Добиться лучшей экспозиции можно путем пересечения медиальной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

- Предшествующая операция с резекцией внутренней яремной вены требует диссекции, направленной вниз до уровня подключичной вены.

- Вернуться в "раздел статей по хирургии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.1.2020

Ваши замечания и вопросы: