Местное иссечение является методом выбора при лечении осложненных дуоденальных язв.

В зависимости от локализации и при значительной распространенности показана дуоденоеюностомия с Y-образной реконструкцией но Ру. При кровоточащих язвах следует также перевязать желудочно-двенадцатиперстную артерию.

Показания и предоперационное обследование:
- Соответствуют таковым при желудочных язвах с кровотечением (см. статью на сайте «Местное иссечение желудка»).

Операция при осложненных дуоденальных язвах:

а) Вентральная стенка двенадцатиперстной кишки:

1. Экспозиция двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстная кишка полностью обнажается и рассекается продольно. В случае перфорации язвенный дефект иссекается.

2. Ушивание разреза. Разрез ушивается крестообразно одиночными швами. Натяжение в швах можно уменьшить, применив маневр Кохера. Помните, что проходимость двенадцатиперстной кишки не должна нарушаться. При значительной протяженности иссекаемого участка первичное закрытие дефекта не рекомендуется. В таком случае требуется дуоденоеюностомия с Y-реконструкцией по Ру (А-1, А-2, А-3).

б) Задняя стенка двенадцатиперстной кишки:

1. Экспозиция двенадцатиперстной кишки. В случае перфорации, после обнажения двенадцатиперстной кишки выполняется маневр Кохера, в результате чего создается достаточная экспозиция задней стенки двенадцатиперстной кишки. При кровотечении вскрывается передняя стенка, и с каждой стороны язвенного дефекта накладывается по одному шву.

2. Иссечение язвенного дефекта. Язвенный дефект иссекается, как описано в отдельной статье «Местное иссечение желудка» (ЭТАП 2). Поскольку мобилизация задней стенки двенадцатиперстной кишки ограничена, первичное закрытие дефекта, как правило, нежелательно. В связи с этим выполняется дуоденоеюностомия. Желудочно-двенадцатиперстная артерия выделяется и перевязывается у основания. Если источник язвенного кровотечения был выявлен предварительно при гастродуоденоскопии, этот шаг следует выполнить в первую очередь.

в) Стандартные послеоперационные исследования:

- Ключевыми моментами в послеоперационном периоде являются клиническое наблюдение и внимательная ежедневная проверка дренажей.

г) Послеоперационные осложнения:
- Недостаточность швов и образование абсцесса
- Перитонит
- Стриктуры анастомозов
- Позднее опорожнение желудка
- Рецидив кровотечения и язвы
- Панкреатит
- Повреждение панкреатического протока/Фатерова соска с застоем желчи

д) Советы опытного хирурга:
- При мобилизации малой кривизны желудка помните о возможном атипичном расположении левой печеночной артерии.
- Закрывайте культю двенадцатиперстной кишки без какого-либо натяжения стенки. Если необходимо, мобилизуйте двенадцатиперстную кишку.
- Для сохранения адекватного кровоснабжения двенадцатиперстной кишки при реконструкции по Бильроту II избегайте повреждения желудочно-двенадцатиперстной артерии.
- Для предотвращения регургитации желчи используйте тощекишечную петлю адекватной длины (>40 см дистальнее связки Трейтца).
- Для предотвращения стриктуры гастроэнтероанастомоза протяженность гастротомии должна составлять 5-6 см.
- Для предотвращения образования слепого резервуара слепой конец тощекишечной петли при Y-образной реконструкции по Ру должен быть достаточно коротким.
- При ятрогенном повреждении селезенки во время операции по Бильроту II требуется выполнение спленэктомии; следите за тем, чтобы кровоснабжение культи желудка оставалось достаточным, так как короткие желудочные артерии отходят от селезеночной артерии. В случае неадекватной перфузии требуется удаление культи желудка и наложение эзофагоеюностомии.

- Рекомендуем следующую статью "Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.2.2020