В последнее время возрастает интерес к УЗИ таза для оценки патологии тазового дна из-за ряда преимуществ по сравнению с другими методами визуализации, такими как МРТ и цистоуретрография. УЗИ представляет собой относительно недорогой, широкодоступный метод, позволяющий в режиме реального времени получать динамическое изображение анатомии таза без ионизирующего излучения.

Большинство урологов обучены выполнению ТРУЗИ, но эти навыки можно использовать для транслабиального УЗИ таза. В этой главе представлена техника двухмерного исследования, которая широко распространена и знакома урологом. Расширение роли трех- и четырехмерной реконструкции анатомии таза, вероятно, позволит углубить понимание патологии тазового дна и определит роль УЗИ. В этой главе описано транслабиальное УЗИ таза по анатомическим отделам. Приводятся нормальные данные и основные патологии переднего, центрального и заднего компартмента.

В заключении описана визуализация хирургически установленных трансвагинальных сеток и объемообразующих веществ.

а) Передний компартмент. Передний компартмент включает уретру, шейку мочевого пузыря, мочевой пузырь, позадилонное ретциево пространство, а также окружающие поддерживающие мышечные и соединительнотканные структуры.

б) Показания к ультразвуковому исследованию переднего компартмента. Показания включают недержание мочи, острую задержку мочи, дивертикул уретры, стриктуру уретры, гипермобильность, кисты влагалища, цистоцеле, протрузию, эрозию сетки и синдромы тазовой боли.

в) Техника. УЗИ переднего компартмента обычно проводится транслабиально с использованием 5—8-сантиметрового конвексного датчика 3,6—5 МГц. Также можно использовать 7,5 МГц линейный датчик. В отличие от трансвагинального УЗИ, транслабиальное исследование неинвазивно и не нарушает анатомию таза. Для исследования пациентку обычно укладывают в дорзальное литотомическое положение.

При УЗИ двухмерное изображение расположено по срединно-сагиттальной линии с расположением лобкового симфиза в верхнелевой части экрана (рис. 1).

г) Нормальная ультразвуковая анатомия:

1. Уретра. Уретральный комплекс визуализируется немного каудальнее симфиза и включает слизистую оболочку уретры, гладкие мышцы и окружающие сосуды (рис. 2). В норме уретра расположена параллельно распространению луча и выглядит гипоэхогенной. При увеличении степени гипермобильности уретры она сдвигается более перпендикулярно к распространению луча, и уретральный комплекс становится менее гипоэхогенным.

При нормальном положении уретры волокна рабдосфинктера ориентированы поперечно распространению луча и поэтому выглядят гиперэхогенными. При прогрессировании гипермобильности уретры ориентация рабдосфинктера смещается по отношению к ультразвуковым волнам, и он становится менее гиперэхогенным. Периуретральная соединительная ткань обладает более высокой эхогенностью по сравнению с уретральным комплексом, хотя она намного менее эхогенна, чем прилежащий задненижний край лонной кости.

Часто определяемая пятнистая эхогенность в уретре, вероятнее всего, представляет собой кальцифицированные периуретральные железы, которые не имеют клинического значения.

2. Шейка мочевого пузыря. Описано несколько техник исследования, но положение шейки мочевого пузыря наиболее достоверно определяется по отношению к задненижнему краю лонной кости. Хотя на результаты влияет степень наполнения мочевого пузыря, необходимый объем не стандартизирован. При наполнении мочевого пузыря снижается чувствительность в определении степени подвижности шейки, а при опорожнении мочевого пузыря сложнее визуализировать ее положение.

Опущение шейки мочевого пузыря обычно определяется путем измерения ее смещения при пробе Вальсальвы относительно задненижнего края лобкового симфиза по сравнению с положением в покое (рис. 3). К настоящему времени не определено допустимое опущение шейки, с различными порогами от 15 до 30 мм. Считается, что степень опущения шейки мочевого пузыря коррелирует с риском стрессового недержания мочи. Измерение опущения зависит от различных факторов, включая адекватность пробы Вальсальвы, наполнение мочевого пузыря, роды в анамнезе и сокращение мышцы, поднимающей задний проход, при пробе Вальсальвы.

Кроме того, для определения мобильности шейки мочевого пузыря можно измерить ретро-везикальный угол, который отражает ротацию уретры вокруг своей оси, как показано на рис. 4. Нормальные показатели ретровезикального угла при отсутствии недержания мочи составляют от 90 до 120°.

В покое или при пробе Вальсальвы можно определить воронкообразную форму шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры, с выраженным опущением шейки или увеличением ретровезикального угла или без них.

3. Мочевой пузырь. При исследовании определяют положение, толщину стенки, объем мочевого пузыря, внутрипузырные образования и расширение дистальных отделов мочеточников. У женщин без пролапса мочевой пузырь расположен выше нижнего края лобкового симфиза. При исследовании только при наполненном мочевом пузыре степень цистоцеле может быть занижена, особенно при наличии стеноза в зоне входа во влагалище, поскольку он препятствует опущению мочевого пузыря при пробе Вальсальвы. При осмотре полностью или частично наполненного мочевого пузыря поверхность задней стенки выглядит гиперэхогенной из-за дорзального усиления.

Необходимо осматривать просвет мочевого пузыря на предмет эхогенных структур, включая взвесь, обусловленную инфекцией или камнями. Хотя УЗИ мочевого пузыря не позволяет провести полноценный онкологический скрининг, необходимо оценить поверхность уротелия на предмет наличия опухоли.

Межмочеточниковая складка обычно хорошо визуализируется. При движении датчика вбок дистальные отделы мочеточников расположены кзади от складки. Осмотр мочеточников на этом уровне позволяет определить расширение, возможно свидетельствующее о пузырно-мочеточниковом рефлюксе, обструкции мочеточника или нормальной физиологии. При проведении допплерографии можно визуализировать выброс мочи. Отсутствие мочеточникового выброса не означает обструкцию мочеточника, поэтому важность его определения оспаривается.

Более важную роль играет определение толщины детрузора, поскольку описана ее связь с наличием уродинамически подтвержденной гиперактивности детрузора, обструкцией, стрессовым недержанием мочи и давлением детрузора при максимальной скорости мочеиспускания. При податливом мочевом пузыре при его наполнении толщина детрузора уменьшается. В настоящее время не достигнуто консенсуса по объему мочевого пузыря, при котором необходимо определять толщину детрузора. Для ее расчета толщину стенки измеряют в трех различных местах: задняя стенка, дно и передняя стенка (рис. 5). Некоторые авторы считают, что нормальная толщина детрузора составляет 5 мм и менее, но эти данные оспариваются.

д) Основные патологии:

1. Уретра. Как указывалось выше, гипермобильность уретры можно предположить на статичном изображении и подтвердить при динамическом исследовании с пробой Вальсальвы. Периуретральные ткани должны быть однородными без гипоэхогенных кистозных включений. Образования этой зоны включают дивертикулы уретры, а также кисты гартнерова хода. Крупные дивертикулы уретры хорошо визуализируются на УЗИ (обычно они исходят из дорзальной части уретры, реже — из вентральной части). УЗИ обладает более низкой чувствительностью по сравнению с МРТ в диагностике небольших дивертикулов, но метод позволяет исследовать пальпируемую зону флюктуации под уретрой, подозрительную на дивертикул.

Кисты гартнерова хода и бартолиновых желез можно дифференцировать от дивертикула уретры. При пробе Вальсальвы кисты остаются неподвижными, а дивертикул обычно мобилен из-за фиксации к уретре. Дивертикулы уретры зачастую имеют перегородки и содержат неоднородную эхогенную взвесь. Кисты бартолиновых желез и гартнерова хода обычно имеют однородную структуру. УЗИ уретры также позволяет определить наличие и выраженность периуретрального фиброза, имеющего важное значение у пациентов со стриктурой уретры перед реконструкцией или при определении границ уретролиза, а также для операций при стрессовом недержании мочи (рис. 6).

2. Мочевой пузырь. УЗИ мочевого пузыря также позволяет определить наличие дивертикулов. Они выглядят как межмочеточниковые кистозные образования в зоне треугольника и межмочеточниковой складки или вдоль заднебоковой стенки и дна мочевого пузыря. На УЗИ можно диагностировать уретероцеле, особенно при дилатации мочеточника. Камни мочевого пузыря выглядят как гиперэхогенные внутрипузырные дефекты наполнения с акустической тенью.

Папиллярные образования определяются как внутрипузырные гиперэхогенные структуры, фиксированные к стенке мочевого пузыря (рис. 7). Для оптимальной визуализации необходимо проводить УЗИ при наполненном мочевом пузыре, поскольку без его растяжения образования могут не визуализироваться.

УЗИ позволяет выявить выраженный фиброз детрузора и утончение стенки мочевого пузыря, с возможным определением риска разрыва мочевого пузыря во время планируемой гидродистенции.

На УЗИ также можно амбулаторно диагностировать пузырно-влагалищный свищ и выявить степень фиброза и ишемии, особенно у пациентов после лучевой терапии, когда физикальное обследование может быть ограничено дискомфортом или стенозом дистальной части влагалища.

Учитывая широкое применение сеток при реконструкции влагалища, все чаще можно визуализировать гиперэхогенные сетки. При трехмерной реконструкции определяется решетчатая структура сетки. Эта проблема подробно описана ниже.

е) Апикальный и задний компартмент:

1. Основы исследования апикального и заднего компартмента. Для оценки пролапса апикальной и задней стенки влагалища используют транслабиальное УЗИ. Полная ультразвуковая оценка апикальной части влагалища также включает осмотр матки.

Визуализация матки может быть затруднена по нескольким причинам: ее изо- или гипоэхогенную структуру трудно отличить от влагалища, при положении ретроверсии она может быть закрыта ректоцеле или содержимым прямой кишки, и она может иметь небольшой размер у женщин постменопаузального возраста.

Существует ряд приемов определения локализации матки. Шейка обычно визуализируется как зеркальное эхо, представляющее ее задний край. Зеркальный отражатель отражает ультразвуковые волны с минимальным рассеиванием, что обычно создает яркую линейную эхоструктуру. Матку также можно определить по локализации наботовых фолликулов, которые обычно расположены в шейке.

Для определения положения шейки матки можно использовать транслабиальное УЗИ, особенно при наличии пролапса (рис. 8). Это же относится к диагностике пролапса свода влагалища после гистерэктомии.

Для количественного измерения апикального пролапса используют шейку матки или дугласово пространство и заднюю стенку по ведущему краю ректоцеле. Мы используем нижний край лобкового симфиза как ориентир для измерения степени опущения. Показана высокая корреляция величины апикального и заднего пролапса (r = 0,77 для пролапса матки и 0,53 для заднего пролапса) на транслабиальном УЗИ со степенью пролапса, рассчитанной по количественным шкалам. В ряде исследований опущение заднего компартмента на 15 мм и более ниже лобкового симфиза определялось как радиографический порог для симптоматического пролапса.

Хотя корреляция между клинической стадией и результатами транслабиального УЗИ для заднего пролапса слабее, чем для переднего или апикального пролапса, мы используем УЗИ для дифференциации истинного или ложного ректоцеле. Другими словами, мы можем отличить ректоцеле от других изменений, включая ректовагинальную перегородку или гипермобильность промежности без истинного фасциального дефекта (см. рис. 8). Истинное ректоцеле, которое развивается в результате фасциального дефекта, обычно расположено очень близко к аноректальному соединению и ориентировано в поперечном направлении (рис. 9).

2. Энтероцеле. Основная роль транслабиального УЗИ при оценке апикального и заднего пролапса заключается в дифференциации ректоцеле от энтероцеле. В диагностике энтероцеле на УЗИ помогает визуализация петель тонкой кишки, брюшины, содержащей жидкость, сальника и сигмовидной кишки впереди от аноректального соединения (рис. 10).

Хотя МРТ обладает высокой чувствительностью в определении пролапса всех отделов влагалища, его применение ограничивает высокая стоимость. Фистулограмма имеет низкую стоимость и позволяет диагностировать энтероцеле, но исследование несет лучевую нагрузку. Транслабиальное УЗИ имеет низкую стоимость и технически незатруднительно, оно позволяет определить наличие энтероцеле без лучевой нагрузки. С хирургической точки зрения УЗИ позволяет определить грыжевое содержимое, которое хирург увидит во время пластики пролапса.

ж) Визуализация имплантов:

1. Мидуретральные слинги. Одним из уникальным свойств УЗИ тазового дна считается возможность определить синтетические материалы, в том числе сетки, которые сложно или невозможно визуализировать на КТ, МРТ или рентгенографии. Это свойство стало играть важную роль в течение последних десяти лет в связи с ростом популярности мидуретральных синтетических слингов из-за относительной легкости установки и высокой эффективности. УЗИ дает информацию для послеоперационной оценки результатов, позволяя определить in vivo биомеханические характеристики. С клинической точки зрения УЗИ позволяет оценить причину осложнений после имплантации, включая эрозию, нарушение мочеиспускания и рецидив стрессового недержания мочи.

Кроме того, на УЗИ можно подтвердить наличие слинга у женщин, которые точно не знают о проводимых им ранее операциях по поводу стрессового недержания мочи.

Ксено- и аллографты сложно визуализировать ввиду их изоэхогенной структуры. Напротив, синтетические слинги имеют гиперэхогенную структуру и намного лучше определяются на УЗИ (рис. 11). Транслабиальное УЗИ позволяет оценить все внутритазовое содержимое от ветви лобковой ветви до пространства кпереди от уретры и назад через противоположную сторону. Другое преимущество транслабиального УЗИ для исследования синтетических слингов заключается в возможности определения ориентации слинга, включая асимметрию, различия в ширине, перекрут ленты и эффект разделения ленты.

При использовании двумерного изображения можно достоверно отличить друг от друга трансвагинальный слинг и трансобтураторный слинг. Один из способов их дифференциации заключается в осмотре слинга в косой парасагиттальной плоскости до места прикрепления мышцы, поднимающей прямую кишку, поскольку трансобтураторный слинг обычно пересекает эту мышцу (рис. 12). Некоторые слинги имеют характерное различие в эхогенности (относительно менее эхогенный слинг IVS по сравнению с трансвагинальным слингом™ или Sparc™). Обычно хорошо определяется типичная С-форма всех позадилонных слингов, с улучшением визуализации при пробе Вальсальвы.

Чем более выражена С-форма, тем сильнее натяжение слинга. В отношении локализации, хотя мидуретральное положение считается большинством авторов идеальным, в ряде исследований показано, что это не имеет большого значения.

2. Наборы для коррекции пролапса. Для коррекции пролапса широко применяют сетки. В настоящее время в большинстве случаев используются сетки из полипропилена, который обладает высокой эхогенностью и хорошо определяется на УЗИ. Коммерчески доступные наборы включают рукава сетки, которые проходят через запирательное отверстие, боковую стенку леватора и параректальное пространство с использованием внешних троакаров. В последнее время появилась тенденция к установке бестроакарных систем, которые имеют рукава, фиксирующиеся изнутри к таким же структурам.

Одним из показаний для УЗИ в эру сеток для коррекции пролапса считается оценка их анатомического положения. В исследовании, проведенном Шек и соавт., УЗИ использовали для определения результатов пластики крупного и/или рецидивного цистоцеле. У всех женщин удалось визуализировать сетку. В 10% случаев авторы смогли увидеть рецидив цистоцеле дистальнее сетки, а в 8% — значимое опущение вентральнее сетки. Примечательно, что у 10% пациентов удалось подтвердить смещение верхних передних рукавов, показав изменение оси сетки с более чем 90° ротацией краниального края в вентрокаудальном направлении.

Это исследование показало возможную роль УЗИ в будущем для оценки результатов коррекции пролапса. Метод может служить и для оптимизации хирургической техники при использовании сетки.

Наряду с более частым использованием сетки увеличилась и частота осложнений при коррекции пролапса. Описана эрозия сетки через стенку влагалища и другие тазовые структуры, включая мочевой пузырь и кишечник. УЗИ позволяет легко диагностировать вовлечение тазовых органов (рис. 13). Также УЗИ играет роль в определении локализации сетки при планировании ее удаления (рис. 13).

Другие осложнения после имплантации сетки включают диспареунию и боль во влагалище/тазу. УЗИ используют для оценки необходимости более широкой резекции сетки при сохранении симптомов. Учитывая расширение роли сеток в хирургии пролапса, увеличивается и значение УЗИ в оценке результатов, улучшении хирургической техники и определении тактики при коррекции осложнений.

3. Периуретрально вводимые объемообразующие средства. В большинстве случаев периуретрально вводимые средства для лечения стрессового недержания мочи выглядят как высокоэхогенные структуры (рис. 14). Популярное средство Macroplastique™ легко определяется как гиперэхогенная структура в форме пончика, окружающая уретру. Хотя транслабиальное УЗИ используют для определения положения объемообразующего средства, ни в одном из исследований не показано корреляции результатов УЗИ с эффективностью лечения.

- Вернуться в оглавление раздела "Ультразвуковое исследование (УЗИ)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.7.2023