Допплерография считается обязательной частью обследования пациентов с ЭД. Некоторые врачи при неэффективности пероральных ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа сразу же переходят на интракавернозную терапию. Допплерографию полового члена можно проводить в комбинации с интракавернозной инъекцией в качестве диагностики. Метод позволяет оценить функциональную анатомию, а также определить в режиме реального времени динамические изменения в ответ на введение вазодилатирующего препарата.

В тех случаях, когда интракавернозное введение препарата не приводит к эрекции, результаты допплерографии могут быть основанием для перехода на другие методы лечения, включая вакуум-кон-стриктивные устройства или установку пенильных протезов.

Исходно измеряется диаметр кавернозной артерии калиперами с обеих сторон.

Вероятно, одна из наиболее важных причин для выполнения допплерографии полового члена у пациентов с ЭД заключается в том, что нарушение гемодинамики может коррелировать с генерализованным поражением сосудов, поскольку патология сосудов полового члена развивается на 5—10 лет раньше сердечно-сосудистых заболеваний. Важно, что ранняя коррекция метаболических факторов (гипертензия, дислипидемия, гипергликемия) позволяет замедлить и, возможно, предотвратить сердечно-сосудистые заболевания.

У врача, проводящего УЗИ, есть уникальная возможность диагностировать поражение сосудов в то время, когда изменение образа жизни и медикаментозная терапия позволяют снизить заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. По данным Минера, существует «терапевтическое окно», в котором ранняя диагностика и лечение могут значительно снизить риск последующих сердечно-сосудистых явлений.

При диагностике ЭД особое внимание уделяют кавернозным артериям. При первичном осмотре оценивают наличие бляшек, интракавернозной патологии и патологии уретры, а также дорзальные сосуды полового члена. Кавернозные артерии визуализируют в кавернозных телах, и во время сканирования в поперечной плоскости можно определить глубину их расположения для определения диаметра в нескольких местах. Цветовую допплерографию проводят в поперечной и продольной плоскости.

Используя поперечный вид как ориентир глубины кавернозной артерии, датчик поворачивают на 90° для выведения продольного вида каждого кавернозного тела по отдельности, с определением артерий в продольной плоскости (см. рис. 1). Диаметр кавернозной артерии определяют с обеих сторон. Режим цветовой допплерографии позволяет легко оценить локализацию и направление кровотока. Для расчета РИ измеряют диаметр сосудов, пиковую систолическую и конечнодиастолическую скорость (рис. 2). Диаметр кавернозной артерии в расслабленном состоянии составляет от 0,2 до 1,0 мм.

Пиковая систолическая скорость варьирует по ходу кавернозной артерии, с более высокой скоростью в проксимальных отделах. В связи с этим пиковую систолическую и конечно-диастолическую скорость необходимо определять на границе между проксимальной одной третью и дистальными двумя третьими ствола полового члена. В расслабленном состоянии скорость кровотока в кавернозной артерии составляет 5—15 см/с. Этот показатель необходимо сравнить со скоростью после фармакологической стимуляции.

После этого в кавернозное тело вводят препарат для фармакологической стимуляции. Через некоторое время после инъекции необходимо определить размер кавернозной артерии и скорость кровотока, чтобы оценить ответ на стимуляцию. После обработки боковой поверхности ствола полового члена спиртом или раствором йода в одно кавернозное тело (на уровне дистальных двух третьих ствола) вводят точно определенный объем препарата с помощью иглы 29-го или 30-го калибра. Необходимо сдавить место введения в течение не менее 2 мин для предупреждения развития гематомы.

Препараты для фармакологической стимуляции включают простагландин, папаверин или папаверин+фентоламин+алпростадил (Тримикс). Как и для каждого вводимого препарата, необходимо проверить срок годности, узнать, нет ли у пациента аллергии, и указать в протоколе вводимую дозу. Необходимо подписать информированное согласие после обсуждения риска развития приапизма низкого потока и необходимого наблюдения при его появлении. В нашей клинике пациент остается в отделении до полного расслабления полового члена. Протокол лечения приапизма низкого потока представлен ниже.

Следует отметить, что при развитии приапизма после фармакологической стимуляции обычно эффективны аспирация, промывание и введение фенилэфрина в кавернозные тела. По нашему опыту, при фармакологическом приапизме после дуплексного УЗИ полового члена достаточно аспирации крови из кавернозных тел.

Протокол лечения приапизма низкого потока, вызванного введением вазодилатирующих препаратов:

1. Наблюдение — при сохранении эрекции более 1 ч, затем:
- Аспирация. Иглой 19-го или 21-го калибра аспирируют 30—60 мл крови из кавернозных тел. Кровь необходимо отправить на исследование газового состава для подтверждения ишемического приапизма. Аспирацию повторно проводят через 30 мин при восстановлении полной ригидности

2. Фармакологическая детумесценция:
- Фенилэфрин в дозе 100—500 мг вводят в объеме 0,3—1,0 мл каждые 3—5 мин в течение максимум 1 ч
- Необходимо проводить мониторинг артериального давления, возможных головной боли, рефлекторной брадикардии, сердцебиения и аритмии.
- Рекомендуется повторно измерять артериальное давление и снимать электрокардиограмму

Артериогенная ЭД — форма заболевания периферических сосудов, часто связанная с сахарным диабетом и/или ишемической болезнью сердца. Пиковая систолическая скорость представляет собой наиболее точный критерий артериальной патологии как причины ЭД. Средняя пиковая систолическая скорость после интракавернозного введения вазодилататоров у здоровых добровольцев составляет от 35 до 47 см/с, и показатель после фармакостимуляции более 35 см/с отражает отсутствие патологии артерий. Основные критерии артериогенной ЭД включают пиковую систолическую скорость менее 25 см/с, расширение кавернозной артерии менее 75% и время ускорения >110 мс.

При неоднозначных показателях пиковой скорости, особенно при скорости от 25 до 35 см/с, диагностическое значение имеют асимметрия между двумя кавернозными артериями более 10 см/с, фокальный стеноз кавернозной артерии, кавернозно-спонгиозный сброс.

Веноокклюзионную недостаточность, также называемую венозной утечкой, можно диагностировать только при подтверждении нормальной артериальной функции на дуплексном УЗИ. Параметры для оценки веноокклюзионной недостаточности как причины ЭД включают конечно-диастолическую скорость и РИ. Антеградная конечно-диастолическая скорость в кавернозной артерии более 5 см/с на протяжении всего исследования, особенно при достижении ригидной эрекции, свидетельствует о венозной утечке. Это справедливо только при нормальной пиковой систолической скорости.

Артериогенная дисфункция по определению проявляется в неспособности достичь ригидности полового члена. При наличии венозной утечки конечно-диастолическая скорость всегда выше 0. Для окончательной диагностики венозной утечки проводят динамическую инфузионную кавернозографию и кавернозометрию. Тем не менее при сочетании артериальной и венозной дисфункции интерпретация результатов теста затруднительна. РИ менее 0,75 через 20 мин после фармакостимуляции в 95% случаев коррелирует с наличием венозной утечки.

В отсутствие венозной утечки конечно-диастолическая скорость при полной эрекции должна приближаться к 0, поэтому РИ должен достигать или превышать (при наличии обратного тока) 1,0 (рис. 3). Если во время стимуляции при допплерографии РИ составляет 1,0 и выше, мы рекомендуем немедленно проводить лечение или длительное наблюдение до полного расслабления полового члена, из-за высокой специфичности отсутствия диастолического кровотока для приапизма.

При сочетании артериальной и венозной дисфункции допплерография может давать противоречивые результаты, поэтому в таких случаях следует предполагать смешанную сосудистую патологию. Тем не менее у пациентов с артериальной недостаточностью нельзя точно определить венозную состоятельность (рис. 4).

Как ранее обсуждалось, в различных популяционных исследованиях показано, что артериогенная ЭД напрямую коррелирует с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца и болезнь периферических сосудов. В качестве патофизиологического объяснения связи этих заболеваний в исследованиях определены общие факторы риска для атеросклеротической болезни сосудов и нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации по пути оксида азота. Также в роли общего этиологического фактора органической ЭД и метаболического синдрома изучается гипогонадизм.

При артериогенной ЭД, как и при ишемической болезни сердца, нарушена податливость сосудистой стенки. У пациентов с ЭД на фоне тяжелой сосудистой патологии отмечается увеличение диаметра кавернозной артерии после интракавернозной инъекции менее чем на 75% (с общим диаметром, редко превышающим 0,7 мм).

В литературе показано, что диагностика сосудистой ЭД позволяет выявить на ранней стадии бессимптомные сердечно-сосудистые заболевания. Наличие ЭД также прогнозирует развитие метаболического синдрома у мужчин с нормальной массой, определяемой по индексу массы тела менее 25 кг/м², свидетельствуя о том, что ранняя диагностика и лечение сосудистой ЭД может уменьшить заболеваемость и риск сердечно-сосудистых заболеваний и метаболического синдрома, снижая расходы системы здравоохранения.

а) Форма протокола: предлагаемые изображения после введения препарата при оценке ЭД:

• 5 и 10 мин:
- Определение внутреннего диаметра левой и правой кавернозной артерии и средней части полового члена.
- Спектральные волны при допплерографии с пиковой систолической, конечно-диастолической скоростью и РИ.
- По выбору: время ускорения.

• 15 и 20 мин (по показаниям второе введение):
- Определение внутреннего диаметра левой и правой кавернозной артерии и средней части полового члена.
- Спектральные волны при допплерографии с пиковой систолической, конечно-диастолической скоростью и РИ.
- По выбору: время ускорения.

• 25 и 30 мин (по показаниям третье введение):
- Определение внутреннего диаметра левой и правой кавернозной артерии и средней части полового члена.
- Спектральные волны в режиме допплера с пиковой систолической, конечно-диастолической скоростью и РИ.
- По выбору: время ускорения.

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ полового члена при приапизме (патологической болезненной эрекции)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.7.2023