Трансабдоминальное УЗИ таза позволяет получить неинвазивное изображение нижних мочевых путей для диагностики урологических заболеваний. Оно используется при обследовании пациентов с симптомами нарушения мочеиспускания. Врач, проводящий УЗИ, дает важную информацию по анатомии и функции мочевого пузыря и предстательной железы. У женщин метод позволяет оценить гипермобильность мочевого пузыря.

Урологи, проводящие и интерпретирующие УЗИ мочевого пузыря, задают определенные клинические вопросы в виде показаний для исследования. Для получения высококачественного изображения и правильной интерпретации данных необходимо понимать принцип настройки ультразвукового аппарата и варианты укладки пациента, типы манипуляций с датчиком, нормальную ультразвуковую анатомию и частые артефакты.

а) Показания. УЗИ мочевого пузыря проводится по различным клиническим показаниям. При наполнении мочевого пузыря можно определить его вместимость и толщину стенки. Также оценивают наличие патологии стенки мочевого пузыря, включая опухоли, трабекуляции и дивертикулы наряду с камнями и инородными телами. Визуализация устьев мочеточников при допплерографии позволяет определить выброс мочи. При наличии уретеро-целе или камня в дистальном отделе мочеточников их также можно визуализировать.

У мужчин оценивают размер и структуру предстательной железы. У женщин можно определить гипермобильность уретры. УЗИ позволяет подтвердить правильное положение уретрального катетера (рис. 1). Также возможно определение сгустков крови и опухоли мочевого пузыря (рис. 2).

УЗИ таза проводят для контроля за выкачиванием газа из баллона уретрального катетера или при установке троакарной цистостомы.

Показания к ультразвуковому исследованию мочевого пузыря:
1. Определение объема мочевого пузыря
2. Определение объема остаточной мочи
3. Определение размера и структуры предстательной железы
4. Оценка анатомических изменений при инфравезикальной обструкции:
а) толщина стенки мочевого пузыря
б) трабекуляции стенки мочевого пузыря
в) дивертикулы мочевого пузыря
г) камни мочевого пузыря
5. Определение выброса мочи из устьев мочеточников
6. Оценка клапанов задней уретры у детей
7. Оценка правильного положения уретрального катетера
8. Контроль установки троакарной цистостомы
9. Оценка отмывания гемотампонады мочевого пузыря
10. Обследование при гематурии
11. Обследование при опухолях мочевого пузыря
12. Оценка расширения дистального отдела мочеточников
13. Обследование при наличии (подозрении на) инородных тел в мочевом пузыре
14. Оценка камней дистального отдела мочеточников
15. Оценка уретероцеле
16. Оценка полноты опорожнения мочевого пузыря
17. Оценка гипермобильности шейки мочевого пузыря у женщин
18. Оценка свободной жидкости в тазу
19. Контроль промежностной биопсии предстательной железы
20. Визуализация предстательной железы при отсутствии или сужении прямой кишки

в) Подготовка к исследованию и положение пациента. Мочевой пузырь должен быть наполнен, но не перерастянут. Оптимальный объем составляет 150 мл. Пациента укладывают в положение на спине.

Живот обнажают от мечевидного отростка до лонной кости. Пациент кладет руки выше уровня головы или по бокам от туловища. В кабинете должны быть комфортная температура и приглушенный свет. Бумажное полотенце укладывают на область таза и прикрывают одежду пациента для защиты от геля и удаления его после исследования. Врач занимает удобное положение справа от пациента.

г) Оборудование и методика. На аппарате выбирают режим сканирования органов таза и вводят демографические данные пациента. Для исследования органов таза используют конвексный датчик (рис. 3). Его преимущество заключается в том, что он требует небольшой контактной поверхности кожи и дает более широкое поле зрения. У взрослых для осмотра мочевого пузыря используют датчик 3,5— 5,0 МГц. У детей, особенно младшего возраста, рекомендуется использовать датчики с более высокой частотой.

На нижний отдел живота и датчик равномерным слоем наносят теплый ультразвуковой гель. Перед началом исследования врач чаще всего держит датчик в правой руке. Определяется ориентация метки на датчике (см. рис. 3). Для этого можно приложить палец к поверхности датчика рядом с меткой. Изображение контакта с пальцем должно быть на левой стороне экрана, чтобы правая сторона пациента была в поперечной, а краниальное направление — в сагиттальной плоскости.

Для исследования используют различные виды манипуляций датчиком (рис. 4). Техника вращения и веерообразных движений относится к неподвижным, означая, что датчик остается на месте, но его вращают или двигают веерообразно для оценки зоны интереса. Техника «окрашивания» и скольжения относится к подвижным, означая, что датчик двигается вдоль поверхности кожи для оценки зоны интереса. Все четыре типа манипуляций позволяют избежать артефактов, например лонных костей или газа в кишечнике, и выполнить первичный осмотр.

УЗИ мочевого пузыря начинают в сагиттальной плоскости с маркером на правой стороне пациента (рис. 5). Датчик устанавливают внизу живота с хорошим, но аккуратным давлением. Если в поле зрения попадает лонная кость, не всегда удается визуализировать мочевой пузырь. Лонная кость отражает ультразвуковые волны, создавая акустическую тень, скрывающую мочевой пузырь.

Для получения полного изображения в поперечной плоскости необходимо изменить угол инсонации, используя технику веерообразных движений. В поперечной плоскости правая сторона мочевого пузыря визуализируется на левой стороне экрана. Необходимо скорректировать настройки аппарата для оптимального качества изображения.

д) Первичный осмотр мочевого пузыря. Первичный осмотр мочевого пузыря проводят перед основным исследованием по специфическим показаниям для определения дополнительной или случайной патологии. Его выполняют в поперечной и сагиттальной плоскости. После исследования в поперечной плоскости датчик поворачивают на 90° по часовой стрелке с направлением метки к голове пациента (рис. 6). Для улучшения визуализации мочевого пузыря в сагиттальной плоскости можно использовать технику вращения.

е) Определение объема мочевого пузыря. Объем мочевого пузыря определяется при установке датчика в срединно-поперечной плоскости в месте наибольшего поперечного размера (рис. 7). После измерения ширины и высоты датчик поворачивают на 90° по часовой стрелке для выведения сагиттальной плоскости. В срединно-сагиттальной плоскости определяют длину мочевого пузыря, используя в качестве ориентиров дно и шейку. Эти изображения необходимо распечатать или сохранить в электронном виде. Для расчета объема мочевого пузыря умножают длину, высоту и ширину на 0,625.

После определения трех размеров объем обычно определяется автоматически. При определении объема мочи в протоколе необходимо указать, был ли наполнен мочевой пузырь или проводилось измерение объема остаточной мочи.

ж) Определение толщины стенки мочевого пузыря. Классически определение толщины стенки мочевого пузыря проводится при объеме не менее 150 мл. Ее можно измерить в различных локализациях.

На рис. 8 толщину определяют вдоль задней стенки мочевого пузыря в сагиттальной плоскости. Если при объеме мочевого пузыря 150 мл толщина стенки составляет менее 5 мм, инфравезикальная обструкция отсутствует с вероятностью 63%. При толщине более 5 мм вероятность наличия обструкции составляет 87%. Для расчета риска уродинамически значимой инфравезикальной обструкции при определенных толщине стенки и объеме мочевого пузыря используют номограммы.

з) Оценка мочеточниковых выбросов. Энергетическая или цветовая допплерография может позволить оценить выброс мочи из дистального отдела мочеточников. При выведении мочевого пузыря в сагиттальной проекции (метка ориентирована к голове пациента) и последующем повороте датчика примерно на 15° в одну и другую сторону его устанавливают в направлении выброса мочи из устья мочеточника. Во многих случаях выброс удается определить. Его также можно визуализировать в серошкальном режиме, но допплерография позволяет это сделать легче. В режиме энергетической допплерографии выброс выглядит как полоска желтого или оранжевого (рис. 9), а в режиме цветовой допплерографии — красного цвета.

и) Основные патологии:

1. Камни мочевого пузыря. Многие изменения, выявляемые при УЗИ мочевого пузыря, развиваются вследствие инфравезикальной обструкции или стриктуры уретры. Камни мочевого пузыря хорошо визуализируются на УЗИ (рис. 10). Камни отражают ультразвуковые волны, что создает эффект акустической тени за камнем. При повороте пациента на бок камень меняет свое положение, что позволяет отличить его от фиксированных образований, например опухоли мочевого пузыря с дистрофической кальцификацией.

2. Трабекуляции и дивертикулы. При инфравезикальной обструкции могут появляться трабекуляции стенки мочевого пузыря. Оптимальная визуализация трабекуляций достигается в сагиттальной плоскости (рис. 11). При допплерографии определяется ток мочи в дивертикул и из него (рис. 12).

3. Расширение мочеточников. УЗИ позволяет визуализировать дистальные отделы мочеточников на предмет расширения (рис. 13). Расширение мочеточников считается неспецифическим изменением, которое может развиваться по различным причинам, включая первичное врожденное расширение, рефлюкс, обструкцию в зоне шейки мочевого пузыря при увеличении предстательной железы или на уровне уретры при клапанах или стриктуре.

В некоторых случаях обструкция может быть вызвана фиброзом дистального отдела мочеточника, опухолью или камнем (рис. 14). Мочеточники располагаются в основании мочевого пузыря, и их также осматривают в сагиттальной плоскости. Уретероцеле определяется как круглая мембрана, заполненная жидкостью (рис. 15). Также иногда можно диагностировать сопутствующие врожденные аномалии, включая удвоение или эктопию.

4. Новообразования. УЗИ мочевого пузыря позволяет диагностировать локальные образования, например опухоли (рис. 16). Чувствительность УЗИ зависит от локализации и размера образования. Наименьшей чувствительностью УЗИ обладает при опухолях передней стенки (47%), а наибольшей — при образовании боковых стенок мочевого пузыря.

Размер опухоли также влияет на частоту выявления. Наибольшей чувствительностью УЗИ обладает при образованиях более 5 мм. В одном исследовании показано, что частота выявления была наибольшей при размере опухоли >5 мм на правой боковой стенке (100%), а наименьшей — при опухолях передней стенки (61%).

УЗИ позволяет стадировать рак мочевого пузыря. Хотя прямое определение глубины инвазии может быть затруднительным, существуют прогностические факторы инвазии при измерении длины контакта (длины основания опухоли, которое контактирует с расширенной стенкой мочевого пузыря) и высоты (расстояние от основания опухоли до просветного края).

Также можно рассчитать отношение длины контакта к высоте, которое коррелирует с риском инвазии в мышцу (рис. 17). В исследовании Озден и соавт. показано, что длина контакта более 41,5 мм и отношение длины к высоте менее 0,65 были пороговыми значениями для дифференциации поверхностных и инвазивных опухолей с чувствительностью 81%. Плоские опухоли и/или образования в зоне шейки мочевого пузыря размером менее 5 мм могут не визуализироваться на УЗИ.

5. Инородные тела и перивезикальные процессы. Трансабдоминальное УЗИ таза позволяет диагностировать инородные тела в мочевом пузыре или оценить патологию в околопузырном пространстве.

Для оптимальной оценки опухолей и свободной жидкости в околопузырном пространстве мочевой пузырь должен быть наполнен (рис. 18).

6. Исследование предстательной железы. После завершения осмотра мочевого пузыря проводится исследование предстательной железы. Ее осматривают в поперечной и сагиттальной плоскости. Для визуализации предстательной железы необходимо наклонить датчик под более острым углом к лонной кости. При большом объеме живота следует усилить давление датчика. В поперечной плоскости определяют высоту и ширину предстательной железы (рис. 19). Для измерения длины предстательной железы датчик поворачивают на 90° по часовой стрелке в сагиттальную плоскость так, чтобы метка была направлена к голове пациента (рис. 20).

Объем предстательной железы на большинстве аппаратов рассчитывается автоматически, но его также можно определить по формуле: длина х ширина х высота х 0,523.

Внутрипузырный рост предстательной железы определяется при прорастании средней доли в мочевой пузырь, и его измеряют в сагиттальной плоскости (рис. 21). Показано, что внутрипузырный рост коррелирует с инфравезикальной обструкцией, выявляемой при уродинамическом исследовании.

Необходимо тщательно осматривать предстательную железу на предмет кальцификатов в паренхиме, прозрачных очагов, кист и солидных очагов. Для определения патологии в предстательной железе при необходимости также проводят пальцевое ректальное исследование, ТРУЗИ и КТ. Другие структуры, которые оценивают при УЗИ, включают семенные пузырьки и семявыносящие протоки, хотя для их визуализации лучше проводить ТРУЗИ.

к) Протокол. Для описания исследования необходимо подготовить правильный протокол. Сохраненные изображения должны иметь хорошее качество и подписи структур. В протокол исследования важно включать показания, описание, измерение размеров, впечатление/оценку и подпись с фамилией врача, проводившего исследование.

1. Сохраняемые изображения:
• Определение объема мочевого пузыря, по показаниям (можно выполнить на разделенном экране).
- Определение длины от дна до шейки мочевого пузыря в срединно-сагиттальной плоскости.
- Измерение высоты и ширины в срединно-поперечной плоскости.
• Определение толщины стенки мочевого пузыря — по показаниям.
• Определение мочеточниковых выбросов — по показаниям.
• Любые выявленные изменения.
• Расчет объема мочевого пузыря или объема остаточной мочи — по показаниям.
• Определение объема предстательной железы (можно выполнить на разделенном экране).
- Измерение высоты в срединно-сагиттальной плоскости.
- Измерение ширины и длины в срединно-поперечной плоскости.
• Семенные пузырьки: измерение длины и ширины в поперечной и продольной плоскости — по показаниям.
• Определение внутрипузырного роста предстательной железы.

2. Протокол исследования:
• Данные пациента (Ф.И.О., дата рождения, другие данные).
• Дата исследования.
• Название и адрес клиники.
• Врач, назначивший исследование.
• Показания.
• Данные исследования: размеры мочевого пузыря, предстательной железы, стенки мочевого пузыря и изменений.
• Заключение/оценка.
• Фамилия и подпись врача, проводившего исследование.

л) Автоматическое сканирование мочевого пузыря. Ручной датчик для определения объема мочевого пузыря или объема остаточной мочи занимает важное место в кабинете уролога. Он позволяет быстро определить остаточную мочу, и исследование может проводить средний медицинский персонал. Однако автоматический датчик нельзя использовать для диагностического исследования мочевого пузыря (рис. 22). Для определения объема остаточной мочи также можно использовать стандартный аппарат УЗИ. Автоматическое сканирование обычно проводят при объеме мочевого пузыря более 150 мл до определения скорости мочеиспускания.

В ряде случаев автоматическое сканирование мочевого пузыря дает неточные данные. При наличии асцита, уриномы или дивертикулов мочевого пузыря не всегда удается точно установить объем остаточной мочи. Опухоли, сгустки крови или сдавление мочевого пузыря образованиями таза также вызывают ошибки в определении остаточной мочи. При несовпадении данных, полученных при автоматическом сканировании, и клинической картины необходимо выполнить трансабдоминальное УЗИ таза.

Потенциальные причины неточности автоматического сканирования:
1. Ожирение
2. Асцит
3. Гемотампонада
4. Дивертикул мочевого пузыря
5. Свободная жидкость в околопузырном пространстве
а) уринома
б) гематома
в) лимфоцеле
г) киста яичника
6. Сдавление мочевого пузыря тазовыми образованиями

м) Резюме. Трансабдоминальное УЗИ таза — эффективный метод в практике уролога, который позволяет провести немедленную диагностику многих урологических заболеваний и помогает урологу быстро поставить диагноз и назначить лечение.

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ тазового дна и пролапса его органов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.7.2023